Uno. El seguro de enfermedad, privado o público (Sistema Nacional de Salud), produce un efecto perverso característico, mezcla de despreocupación y abuso, denominado por los americanos moral hazard, riesgo moral: una vez que los individuos están asegurados o cubiertos por la sanidad pública, consumen más asistencia de la que consumirían sin seguro y más de la necesaria. Dicho de otro modo, el saberse protegido y con acceso ilimitado a la asistencia modifica sustancialmente el comportamiento de las personas (aparece el, diría, síndrome de barra libre) y determina automáticamente un aumento de la demanda médica innecesaria, sin consecuencias beneficiosas en la salud. Puede afirmarse que cualquier seguro de enfermedad lleva intrínseco un incentivo al mal uso del propio seguro por el asegurado, en especial los sistemas públicos de libre acceso universal, que, dependientes de circunstancias e ideologías políticas, a menudo, hacen incluso alardes de gratuidad que anestesian la conciencia de coste de los ciudadanos.

Dos. La participación del usuario o copago nace para impedir o al menos moderar el moral hazard. A través del bolsillo del asegurado o del ciudadano en la asistencia pública, el copago pretende avivar la prudencia de aquel en sus decisiones de consumo y conciliar, en cierto modo, el seguro de enfermedad con la desaprensión. “Idealmente, los pacientes sopesarán el coste de su bolsillo frente al esperado beneficio, y solo utilizarán la asistencia precisa” (Rubin y Mendelson). Disuadir la demanda innecesaria o reducirla, o sea evitar o disminuir el despilfarro es el fin principal del copago, un fin que se complementa con otros dos derivados y secundarios: obtener recursos financieros adicionales (pocos: la recaudación por copago es en general corta) y contribuir a la orientación del consumo hacia servicios coste-efectivos, por ejemplo, en un sistema de copago modulado, su supresión en determinados actos (vacunaciones, control de la tensión arterial), o su reducción en los medicamentos más eficientes, podría animar la prevención o mejorar los tratamientos farmacológicos.

Tres. El uso del copago es literalmente universal. En Europa (todos los países, incluidos los adelantados en políticas sociales, como Suecia o Noruega) en América (Canadá, EE UU), en Asia (China, Japón, Singapur, etcétera) y en Oceanía (Australia, Hawai, Nueva Zelanda) la participación del usuario está incorporada desde hace largo tiempo a los sistemas públicos y a la sanidad privada, con las naturales diferencias nacionales de formas y cifras.

En España, se reduce a la prestación farmacéutica y, dentro de esta, a las personas en activo y sus familiares, que han de abonar el 40% del precio de las medicinas. Todos los pensionistas están exentos, seguramente más por motivos políticos que por su mayor necesidad de medicamentos y, la mayoría, escasa renta. Solo el horizonte de votos posibles explica que una persona activa con un sueldo bajo e hijos pequeños (también grandes consumidores de asistencia) pague el 40%, y los jubilados con pensiones superiores, más altas que el sueldo del activo, no paguen nada. El grupo de los pensionistas, que supone el 22% de los beneficiarios del Sistema Nacional, causa el 78% del gasto farmacéutico; en los activos, los porcentajes se invierten: el 78% de los beneficiarios y el 22% del gasto (indicadores de la prestación farmacéutica, Insalud, 2001).

Cuatro. El copago es muy eficaz. Decenas de rigurosos trabajos científicos evidencian la notable eficacia del copago. “La bibliografía es unánime en su conclusión: el copago produce una disminución del uso” (Rice y Morrison). Concretamente, el estudio más relevante, Health insurance experiment, financiado por EE UU y realizado por la Rand Corporation durante cinco años, de 1974 a 1979, con 17.000 personas por año en seis distintas zonas de ese país y que constituye ya una clásica referencia de autoridad, verificó que “todos los tipos de servicio (visitas al médico, hospitalizaciones, prescripciones, visitas al dentista, asistencia mental) descienden con el copago y que este menor uso de los servicios no ha tenido ninguna o muy escasas consecuencias adversas claras en la salud de la persona corriente, normal; incluso los días inactivos descendieron con el aumento del copago”.

Cinco. El economista americano Victor Fuchs afirma que solo hay una vía para contener los gastos asistenciales, y lo explica con esta ecuación: gasto sanitario total = cantidad de recursos consumidos por acto médico (radiografías, análisis, consultas, medicamentos, etcétera) – precio de estos recursos – cantidad de actos médicos. El primer término crece de modo indetenible alentado por los continuos avances tecnológicos y del conocimiento científico; el segundo término, el precio, puede refrenarse temporalmente, pero la tendencia a subir rebrota pronto. Queda, pues, el tercer término de la ecuación como “único camino viable”, dice Fuchs, para moderar el gasto: más pronto o más tarde será necesario disminuir el número de servicios, o sea, de actos médicos. Disuadir la demanda innecesaria, aplicar el copago, sería el primer paso forzoso.

Seis. El copago puede causar perjuicios. El informe de la Rand Corporation antes citado que evidencia la eficacia del copago consigna también que la salud “fue adversamente afectada entre los enfermos pobres” y de algún modo penalizados los ancianos y enfermos crónicos. Pero cabe suprimir o mitigar mucho tales daños con un copago modulado según la renta, la condición de la enfermedad o el coste / efectividad de los fármacos y procedimientos clínicos. La larga experiencia del copago en muchos países enseña que es posible un copago casi inocuo. El copago actúa como todos los medicamentos útiles: la actividad terapéutica va inevitablemente acompañada de efectos secundarios indeseables que obligan a tomar precauciones o administrarlos cuidadosamente, pero no por ello sería sensato desecharlos.

Siete. Ninguno de los políticos españoles que quieren convertir al copago en el villano sanitario habla, ni siquiera cita, la aflicción que padecen los enfermos en lista de espera, el retraso en ser diagnosticados o en recibir tratamiento con consecuencias para la salud lamentables y a veces muy graves, tanto o más que las que puede causar el copago, y sin modo de paliarlas.

En los sistemas de salud pública de libre acceso universal, como el español, se ha suprimido el precio en el momento del servicio y la asignación de los siempre escasos recursos (servicios médicos) entre los numerosos demandantes ha de hacerse por el tiempo de espera. Las listas de espera no son por consiguiente un fallo, si no un mecanismo esencial de dichos sistemas. Sin el tiempo de espera que regula la demanda no podrían funcionar. Pero los políticos no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública, como lo son los acomodados por la sanidad privada. Solo los menos favorecidos sufren la espera, de modo que no es exagerado decir que los sistemas de salud de acceso universal a precio cero en el momento de la asistencia son sostenidos por el dolor de los pobres que esperan. Pero este es un hecho invisible para la sociedad (los mismos políticos escandalizados por el copago se cuidan de ocultar las cifras de las listas de espera) y los votos no lo sienten. El clamor contra el copago, sin embargo, es oído y agradecido popularmente.

Ocho. Desde luego, el copago no es una bala de plata capaz de acabar con los males de un sistema, nuestro sistema, en crisis permanente (nunca fue viable: todos los años, desde el primero, generó deuda) y ahora, invertebrado, con recortes, falto de equidad y politizado, está en clara decadencia. El Sistema Nacional de Salud requiere una reforma profunda y rápida que se plasme, como pide Javier Rey del Castillo, en una nueva ley general de sanidad.

Hoy se entienden demasiadas cosas diferentes por copago como para pensar que resulte factible su aplicación práctica, incluso en el caso de que políticamente se acabe estimando que es deseable. Ciertamente, aunque la confusión ayuda a que una parte de la ciudadanía aparente estar de acuerdo, es más que probable que en la concreción final de la medida se retracte. El problema radica en la ambigüedad con la que nos referimos al término copago, más allá de la pretensión de hacer más sostenible -de ahí el acuerdo- el actual sistema sanitario. Visto el atasco en el que esto nos sitúa, sugiero que una vez reconocido el valor pedagógico de la idea de copago («nada es gratuito», «el usuario debe poder responsabilizarse de parte del coste»), se articule en cada momento y tipo de servicio de la manera más práctica y con el sentido más clínico posible.

En la jerga popular de hoy en día, el término copago connota que el financiador (por extensión, el Estado en los servicios públicos) hace participar al usuario en los costes del suministro de los servicios, hasta el momento entendidos como gratuitos. Incluye por tanto desde el desembolso de dinero en la dispensación de un fármaco o por una prueba diagnóstica, hasta una prestación fuera de la financiación pública y que pase a ser asumida por el particular. Ser más selectivos en prestaciones públicamente financiadas es de hecho un copago (¡del 100% si se quiere mantener su consumo!). Un repago lo llaman algunos.

Una manera de plantear el copago es verlo tanto desde dentro como desde fuera de la relación entre el proveedor y el usuario. En la visión interna, la demanda y la oferta son un todo inseparable en la que el médico es quien determina lo que debe hacer el enfermo. En la externa, el copago determina una relación distinta entre el ciudadano y el financiador (el paciente y el Estado) en la distribución de las responsabilidades individuales y sociales. Si se identifica copago con una acción para incidir solo sobre la demanda sanitaria, se entiende que en la práctica genere rechazo, ya que puede acabar perjudicando a la salud, al bolsillo o a ambos. Un ejercicio de responsabilidad admite la negativa a incidir sobre la demanda de asistencia sanitaria de forma indiscriminada cuando esta es inseparable de la oferta universalista. Pero obliga a alinearse a favor de racionalizar los servicios sanitarios por el lado de la oferta, sobre lo que es financiable. Por lo tanto, si se quiere actuar desde la demanda, para moderar el gasto vía el llamado tíquet moderador (pagar por visita o por receta) o de la oferta (restricción de prestaciones a partir de lo que sea en cada momento financiable públicamente), el resultado final tiene la misma lectura para la sociedad: lo que antes se resolvía en la esfera colectiva, ahora es responsabilidad de los usuarios.

En la pedagogía del «nada es gratis» no ayuda en nuestro país el desenfreno de algunos responsables políticos con propuestas de copago bastante diversas e incoherentes. Enumero algunas: aseguramiento privado complementario o sustitutivo para algunos colectivos, contribuciones directas pagando una cuota única e indiscriminada o por categorías de beneficiarios, ya sea pagando en efectivo o cargadas a una supuesta tarjeta sanitaria -monedero-; con un fijo por servicio o un porcentaje de su coste; aplicado solo a las recetas o en el conjunto de los servicios asistenciales, a todos ellos por igual o según valor terapéutico; con una franquicia y una cuantía total máxima o como un tanto por ciento según la renta, en el momento de acceso al servicio… Y podría seguir.

Es probable que haya una participación del usuario si se quiere mantener el nivel actual de prestaciones sin subir los impuestos. En mi opinión, la mejor forma de participación del usuario (en el sentido amplio de copagar) debería relacionarse con prestaciones excluidas de financiación pública, y no debería afectar en ningún caso a atenciones sanitarias de carácter obligatorio. El copago debe incidir en ámbitos que permitan la elección, ya sea del individuo, asegurándose privadamente de manera complementaria por lo que no suministre el sistema público, o de acuerdo con el médico, si hay margen para elegir entre alternativas asistenciales según la efectividad clínica de las mismas. A veces, el objetivo no deberá ser moderar de forma frustrante la demanda, sino permitiendo el ejercicio de la decisión, tomada de manera responsable.

En general, en un sistema público será siempre mejor copagar como resultado de las prioridades sociales, y cuanto más transparentes sean estas, mejor. Se puede hacer a través del pago directo de una prestación adicional o a través de una prima por un seguro complementario, cuyos gastos podrían ser deducibles fiscalmente si los servicios tienen efectividad clínica probada. Una prima de aseguramiento siempre conlleva un elemento de solidaridad, ya que si habiendo pagado anticipadamente se tiene la suerte de no estar enfermo, al menos eso ayuda a equilibrar las cuentas de quienes podrían recibir una prima más alta porque han tenido menos suerte.

La sanidad es ya el cuarto problema para los españoles, según el barómetro de noviembre del CIS. Van en cabeza el paro, la situación económica, los políticos y los partidos, y a ellos sigue la sanidad, que, aunque a distancia, ha ido ganando puestos en esta dolorosa carrera, y no sin razón. Lo verdaderamente extraño es que hasta ahora no se haya convertido en una preocupación para los ciudadanos, que los recortes no hayan afectado en las urnas a los responsables. Y es que es curioso cómo el daño en sanidad tarda tanto en provocar reacción en la ciudadanía, cuando la salud es el bien más básico.

En los últimos tiempos se produce día a día ese goteo de malas noticias, que incluye desde el cierre de plantas, quirófanos, camas, incluso hospitales, a la reducción del número de profesionales, el recorte en los sueldos, el retraso en pagar a los proveedores. Sabemos de todo ello a través de los medios de comunicación, a través de pacientes que han experimentado el deterioro en carne propia y a través de profesionales, de buenos profesionales, preocupados por el presente y el futuro de la sanidad.

Claro que ante estos recortes caben al menos dos interpretaciones. Una de ellas considera que el gasto en sanidad, tal como se ha venido produciendo a instancias del Estado de bienestar, resulta inasumible y que es preciso encontrar nuevas fórmulas, nuevos modelos de organización, para poder satisfacer de un modo sostenible las exigencias que esa forma de Estado planteaba como Estado de Justicia. Si recordamos que una propuesta es sostenible cuando atiende a las necesidades de las generaciones presentes sin comprometer la satisfacción de las necesidades de las generaciones futuras, y que una sociedad es democrática cuando los representantes explican sus propuestas de forma sincera y los ciudadanos discuten sobre ellas en la esfera pública, de modo que pueda llegarse a la mayor cantidad de acuerdos posibles, este sería, a mi juicio, un camino legítimo.

Como está diciendo un buen número de voces en estos momentos, y apuntaba hace unos días el Círculo Cívico de Opinión al presentar su primer informe, la tarea más urgente para el nuevo Gobierno y para la sociedad en su conjunto consiste en crear empleo y mejorar la situación económica. Pero en ese mismo nivel de urgencia se sitúa la necesidad de decir la verdad, explicar las propuestas y debatirlas, de modo que los destinatarios de las leyes puedan ser de algún modo sus autores.

Lo que no es de recibo entonces, y esta sería la segunda interpretación, es aprovechar que el Pisuerga pasa por Valladolid, recurrir verbalmente a la necesidad de recortar gastos para cumplir con nuestros socios europeos de una manera rápida, y con esa coartada transformar el Sistema Nacional de Salud, o los 17 sistemas que conviven en España, para que dependan menos de las Administraciones públicas y más del sector privado, sin explicar a los ciudadanos hacia dónde se quiere ir ni someterlo a discusión pública.

Es la vieja política de los hechos consumados, en absoluto democrática, que en este caso juega con la confusión entre la legítima aspiración a no despilfarrar recursos públicos en sanidad y el deseo ilegítimo de cambiar un modelo sanitario por otro sin que las gentes se den cuenta apenas, preocupadas como están sobre todo por el desempleo y la situación económica.

“No despilfarrar” es sin duda una obligación. Con el propósito de cumplirla nació en el siglo pasado la Economía de la Salud, dispuesta a hacer el análisis coste-beneficio en la sanidad pública, cuando el gasto se disparó de forma prodigiosa gracias a los avances tecnológicos y a la universalización de la atención. Era preciso fijar unos “mínimos razonables” -se decía-, unos mínimos universales por debajo de los cuales no se podía caer sin incurrir en injusticia flagrante, y para cubrirlos la virtud de la eficiencia resultaba imprescindible. Lo cual es cierto, pero también lo es que en el mundo de la enfermedad el “beneficio” no ha de medirse en dinero, sino en bienestar de las personas, de todas las personas, resulte su salud rentable o no para el conjunto de la sociedad.

Si las metas de la sanidad son fundamentalmente prevenir la enfermedad, curar lo que puede curarse con los medios disponibles, cuidar lo que no puede curarse y ayudar a morir en paz, la rentabilidad del mundo sanitario ha de medirse en términos de ese beneficio. Para alcanzarlo es necesario conjugar la competencia de los profesionales de la sanidad, la eficiencia para administrar bien los recursos, la justicia, empeñada en alcanzar el bienestar de todas las personas, sea cual fuere su situación social, y la disposición de los Gobiernos a debatir las propuestas en la esfera pública.

Si necesitamos nuevas fórmulas, es hora de presentarlas y deliberar ampliamente sobre ellas. Pero lo que no puede hacerse es destruir sin razones plausibles, sin discusión, un sistema que ha conseguido ser históricamente el más justo de los que hemos tenido.

Desde la aprobación de la Ley General de Sanidad en 1986, que optó por un Sistema Nacional de Salud de acceso universal, financiado por impuestos generales, fuera de la Seguridad Social y descentralizado en las comunidades autónomas, se ha intentado en varias ocasiones llegar a pactos de Estado a modo del acordado para las pensiones en el Pacto de Toledo. Existen múltiples informes -Abril Martorell, Miquel Vilardell, comisiones parlamentarias, conferencia monográfica de presidentes (2005) y recomendaciones de variados agentes-, pero siempre han quedado aparcados.

Ya dije en el 2005 que necesitábamos un pacto sanitario, porque los cambios demográficos, el envejecimiento de la población, la inmigración y la innovación tecnológica hacían difícil su sostenibilidad, incluso en momentos de gran crecimiento económico. Debíamos y pudimos, pero no lo hicimos. Llego a la conclusión de que los cambios se producen durante las crisis, no cuando todo aparenta ir bien, del mismo modo que la burbuja inmobiliaria se rompió sola por no haber sabido gestionarla a tiempo. Ahora considero que el pacto es una urgencia, una “obligación moral” si no queremos que el sistema sanitario, con indicadores de resultados entre los 10 mejores del mundo, naufrague.

La situación económica actual con una tasa de paro muy elevada, un aumento de la pobreza y de la precariedad social, es un factor que conlleva mayores desigualdades en la salud. La caída de los ingresos, junto a imposiciones europeas de reducción y control de la deuda, están abocando a recortes que están generando serias dificultades al sistema sanitario español, que además arrastraba un déficit acumulado histórico de unos 15.000- 20.000 millones de euros.

El Partido Popular (PP) en el Gobierno de España y en la mayoría de CC AA deberá definir su política sanitaria. Los sistemas sanitarios cambian de modelo por modificaciones legislativas -cambios que creo poco probables en este momento, ya que el debate público lo impediría a pesar de la mayoría absoluta del PP- o por refugio de clases medias altas y profesionales en el sector privado, al perder calidad el sector público.

Ahora más que nunca creo que deberíamos llegar a un gran acuerdo político, profesional y ciudadano para blindar el sistema sanitario público durante los años de crisis y cerrar un marco de estabilidad para, como mínimo, los próximos 10 años. Hace falta liderazgo para pactar las reformas, los ajustes y la austeridad, para salvar la calidad y equidad garantizando la sostenibilidad. Los temas substantivos a los que debemos hacer frente son la forma de gobierno, el modelo, la financiación y el papel de los profesionales y de los ciudadanos.

El Ministerio de Sanidad y Política Social debe tener autoridad política para un modelo de Gobierno cooperativo con las CC AA, a través de un reforzado Consejo Interterritorial. La recentralización de las competencias sería un error; los mejores sistemas del mundo son altamente descentralizados, como los de Suecia, Noruega, Canadá, Australia o Nueva Zelanda. Sin embargo, es preciso un Gobierno real, compartido entre el Estado y las CC AA, en los temas estratégicos.

Por ello, es necesario concretar la cartera básica de prestaciones, revisada por una Agencia de Evaluación federativa, modelo inglés-NICE, saber su coste real y garantizar su financiación. La financiación sanitaria es autonómica no finalista desde el 2001, año de traspasos generalizados, pero esto no excluye la responsabilidad política compartida. El sistema sanitario público español se financia vía impuestos y, además, la cartera es común y la política de medicamentos -admisión a pago público y precios- es estatal. Este va a ser el verdadero núcleo del debate.

La revisión fiscal que plantee el presidente Rajoy puede ayudar o empeorar el sistema sanitario; más o menos impuestos, impuestos finalistas -tabaco, alcohol u otros-, el IVA aumentado o reducido para los servicios sanitarios, y, si acaso, cambios en las aportaciones de los usuarios, lo que debería garantizar la equidad, no malograrla.

El gasto sanitario español está todavía un punto por debajo de la media europea -según el informe OCDE Health 2010, el gasto sanitario en porcentaje del PIB fue el siguiente: Global: UE-15, 9,4; España, 8,8, y Cataluña, 8,2. Público: UE-15, 7,3; España, 6,5, y Cataluña, 5,6. Privado: UE-15, 2,1; España, 2,3, y Cataluña, 2,6- y la decisión de qué queremos financiar y cómo será la clave para crear un sistema sostenible, sin cambiar de modelo y sin perder la universalidad.

También habrá que concretar el papel de los seguros privados, obligatorios por nivel de renta -que descapitalizaría rápidamente el sistema público y segregaría a las clases populares del resto de la población-, o voluntarios para el acceso a una cartera amplia o a aquello no incluido en el catálogo público. La población que opta en España por una cobertura también de seguro privado, es muy dispar según las CC AA; en Cataluña alcanza el 25%. Asimismo hará falta revisar el papel de las mutualidades laborales y de funcionarios.

La definición del modelo debería priorizar la salud pública y un modelo sociosanitario de atención a las personas con problemas de salud crónicos -un 34% según la encuesta de Salud de 2010 en Cataluña-. La revisión de un modelo sanitario y de atención a la dependencia humanizada y posible es uno de los retos más importantes.

El pacto debería incluir consensos básicos en la provisión de la red de responsabilidad pública -que debemos dejar en manos de las CC AA- y sobre todo en la priorización de la participación activa de los profesionales en la gestión de los centros y en un nuevo modelo retributivo basado en el profesionalismo. Asimismo, el ciudadano debe tener un papel clave en el autocuidado de su salud y en el buen uso del sistema.

Finalmente, la mirada del sector salud no puede ser solo de gasto, sino de motor de la economía productiva. Este crea, retiene, capta, exporta, importa talento; genera conocimiento y servicios de valor añadido, con una fuerte inversión en investigación e innovación. España forma parte del G-10 en investigación biomédica y en algunas áreas, del G-4 -medicina regenerativa, cáncer, cardiología, salud pública, malaria, sida-. El sector salud crea riqueza -alrededor del 5%-, empleo calificado y diversificado -más de 1,2 millones de empleos- y arrastra al sector agroalimentario -dieta mediterránea-, a sectores industriales-farmacéuticos, tecnologías médicas, química, de construcción y materiales y a sectores terciarios con alto valor añadido -sociosanitarios, formativos, TIC, turismo o consultorías-.

En Cataluña a los recortes indiscriminados del Gobierno de CiU y la ausencia de un diálogo para el acuerdo están fracturando un pacto tácito que ha perdurado durante 30 años, gobernara quien gobernara.

Las bases para el Pacto de Estado Sanitario existen; ahora es tiempo de decisión política y de responsabilidad colectiva. El sistema sanitario es el servicio más valorado y con buenos indicadores objetivos de calidad, equidad y eficiencia. La crisis es una oportunidad para afianzarlo o una excusa para desmantelarlo.

La farmacia no es un comercio; el medicamento no es una mercancía y el paciente no es un consumidor. La sociedad necesita un farmacéutico que aconseje y supervise la dispensación, garantice el origen, controle psicótropos y estupefacientes e incremente el nivel de salud pública de la población. Atender millones de consultas en las farmacias evita visitas al médico y costes de hospitalización. Las guardias no se remuneran. Para eso el farmacéutico necesita tener unos ingresos acordes con su trabajo.

La farmacia está en crisis por varios motivos. La industria farmacéutica está en crisis, por eso se fusionan empresas, cosmetizan medicamentos e incrementan su precio. Los ensayos clínicos cada día descubren menos, caducan patentes y los precios caen; en Noruega el 70% son ya genéricos. En el primer mundo estamos ante una epidemia de enfermedades crónicas, gran esperanza de vida, prestaciones universalizadas y uso masivo de la biotecnología. El lema “todo el arsenal terapéutico para todos y gratis” conduce a la quiebra a los sistemas de salud.

Tradicionalmente, poseer una farmacia era tener un tesoro. Ya no. La retribución exagerada de la farmacia desapareció por los sucesivos decretos. Fue un colectivo privilegiado, pero ahora asistimos a cierres, quiebras y concursos de acreedores; se ha tenido que rescatar a la farmacia rural para evitar su cierre, y el copago que se atisba podría suponer la puntilla definitiva para muchas boticas.

Hasta el año 1941 la apertura de una farmacia era libre. Una excesiva proliferación de farmacias disminuye el nivel asistencial, como en Sudamérica, donde las farmacias son tenderetes con fármacos descontrolados, precios sin regular, falsificaciones y faltas a la deontología profesional. Sin embargo en países como Estados Unidos, Canadá, Japón o Australia, las farmacias son de libre apertura y no se han detectado efectos indeseables. El tema no es pacífico.

Nuestro modelo funciona y no hay quejas de los consumidores. Pero las actuales restricciones suponen una barrera infranqueable y una fuente de frustración profesional para los recién licenciados. Catalunya es la única comunidad autónoma en la que los colegios de farmacéuticos otorgan las nuevas farmacias, lo que resulta chocante para algunos juristas. Aún así, en Tarragona hay más farmacias que en Dinamarca.

Los colegios se encuentran ante una grave tesitura: ¿deben velar por el interés público o por el interés corporativo? ¿La farmacia es un servicio público o un servicio al público? ¿Es una actividad comercial o profesional? En este debate hay una brecha generacional; un sector quiere cambios, otro sigue apostando por un margen fijo. Grave desenfoque: de los 27 países miembros de la Unión Europea sólo cinco lo mantienen, la mayoría ex soviéticos. Es una remuneración perversa e incompatible con el papel de la farmacia. Se prima al farmacéutico que más vende y no al mejor, al que ofrezca una mayor farmacovigilancia, represión de la automedicación o detección de efectos secundarios.

La farmacia se encuentra en un ciclo de vida de “madurez”, la rentabilidad desciende, hay turbulencia de competidores, desregulación de horarios, menores barreras de entrada, los proveedores pierden interés, y aparecen las primeras deserciones. Desde los años 50 del pasado siglo el farmacéutico dejó de elaborar medicamentos, se convirtió en un dispensador con título universitario. En todo el planeta surgió una duda: ¿se necesitan profesionales tan altamente cualificados para dispensar medicamentos?

La respuesta fue afirmativa, pero con un nuevo paradigma: la función del boticario ahora es prevenir la enfermedad, vigilar la polifarmacia, detectar enfermedades subdiagnosticadas, dispensar y vigilar la adherencia a los tratamientos, como verdadero experto en el medicamento. Por eso, el hipermercado no debe fagocitar a la farmacia. El farmacéutico es un sanitario próximo, cuenta con la confianza del paciente, con una red tecnológica avanzada, organizada, de gran capilaridad y muy humana.

Para la farmacia, lo fácil es atribuir todos los males a la sociedad, a una Administración que la hostiga o a unos intereses mercantiles que quieren entrar a toda costa en el sector. Hay verdad en todo esto, pero la profesión, por el bien de todos, ha de enfrentarse a las nuevas exigencias sociales.

El futuro pasa necesariamente por desarrollar la “cartera de servicios”, llenando aún más de contenido sanitario y asistencial la profesión. El farmacéutico ha de tener suficiencia económica, para poder decir “no” a dispensaciones inadecuadas. Ha de imponer su criterio profesional por encima de otras consideraciones

La farmacia está enferma, pero tiene cura.

Los duros ajustes derivados de la lucha contra el déficit están produciendo en los servicios públicos de salud un severo agravamiento de los síntomas y un empeoramiento claro del pronóstico, especialmente a corto plazo; pero no han provocado, en realidad, la aparición de la enfermedad. El sistema estaba, en cuanto a su sostenibilidad, seriamente enfermo. Antes de los últimos recortes, el déficit corriente de la sanidad en España se estimaba entre el 10% y el 15% del presupuesto agregado de las comunidades autónomas. La deuda aflorada rondaba los 15.000 millones de euros, un punto y medio del PIB español, aproximadamente.

Diversos factores (prolongación de la esperanza de vida, envejecimiento demográfico, peso de las patologías crónicas, extensión de hábitos de vida poco saludables, aumento del coste de la innovación tecnológica, entre otros) hacen crecer inexorablemente el gasto sanitario. Pese a ello, los países necesitan continuar invirtiendo en salud, incluso por razones económicas. Un estudio realizado no hace mucho en EEUU por el Instituto Milken sobre siete patologías crónicas comparaba el coste agregado de los tratamientos con el output económico perdido a consecuencia de las enfermedades. En todos los casos, este último era más alto, y en tres de ellos triplicaba al menos el coste. En definitiva, la salud nos cuesta hoy más que ayer, pero menos que mañana. Un estudio de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (FEDEA) del 2009 calculaba que, de mantenerse el actual ritmo de crecimiento, el gasto público en salud se duplicará en España en 10 años, pudiendo llegar la brecha de financiación a cerca del 45% del coste total del sistema.

La combinación de un escenario de déficit y endeudamiento con una previsión de fuertes incrementos del gasto sanitario nos obliga a plantearnos cuál es la inversión social que necesitamos para hacer el sistema sostenible. El debate del copago asoma en este escenario y lo hace de un modo que recuerda el título de una conocida obra de Freud, Tótem y tabú. Para algunos, la medida adquiere una dimensión totémica, capaz de exorcizar los males del sistema. Para otros -en especial políticos de todo signo- constituye algo innombrable, asociado a imágenes negativas de alto contenido simbólico. ¿Hay motivos para tanto encono dialéctico?

Desde luego, sería una simpleza ver el copago como la panacea para curar un mal tan complejo. Significaría olvidar que esa terapia exige un variado repertorio de reformas: entre otras cosas, revisar la oferta de servicios con criterios de coste-efectividad, mejorar contundentemente la eficiencia y la productividad, implantar una hasta ahora inexistente disciplina presupuestaria, y reorientar estratégicamente el modelo hacia un mayor peso de las políticas preventivas, la atención primaria, la medicina generalista, las dolencias crónicas y la responsabilización de los ciudadanos sobre su salud. En este marco, el sistema fiscal tendrá que dotar a la salud de recursos suficientes para garantizar un bien público preferente, reordenando en lo que sea necesario las prioridades sociales. Para eso sirve la política, por cierto.

Ahora bien, resultaría poco serio convertir el copago en un tabú, como si respondiera al malévolo designio de un hacker antisocial empeñado en introducir en el sistema un virus desconocido al que hay que resistirse a toda costa. Ni virus ni desconocido. Nuestra red de servicios públicos abunda en copagos, desde los autobuses y el metro a las universidades, pasando por la obtención del DNI. En el propio sistema de salud, vemos normal pagar nada menos que un 40% del coste de la atención farmacéutica. En definitiva, existe copago cuando se aplican tasas o precios a ciertos servicios y prestaciones, cosa bastante frecuente. A menudo, supone segmentar las condiciones de acceso en función de los niveles o tipo de renta de los usuarios, como en las becas de estudio, las tarjetas bonificadas de transporte o las recetas de los pensionistas, por ejemplo.

Ni tótem ni tabú, la aplicación de copagos en algunos servicios sanitarios parece algo razonable, como se lo ha parecido, por cierto, a la casi totalidad de países de la UE, que los tienen implantados en la atención primaria y especializada. El copago mejora la financiación de la oferta e introduce al mismo tiempo un incentivo a moderar la demanda, esto es, a evitar los excesos de utilización de servicios y el consumo exagerado de prestaciones. Para preservar la equidad, es necesario que ese incentivo no conduzca a la exclusión de nadie. Por eso, el diseño de la medida debe garantizar en todo caso los mecanismos correctores y las excepciones necesarias en favor de quienes disponen de menos recursos.

Este tiempo nos obliga a defender tenazmente la pervivencia de una pieza clave de nuestro modelo de bienestar, amenazada por una profunda crisis de sostenibilidad. En estas circunstancias, parece lógico que algunos tengamos que pagar por la atención sanitaria un poco más en beneficio de todos.

Es triste ver cómo se ha envenenado la cuestión de los recortes en la sanidad pública. La sindicalización de los debates ha excluido la colaboración profesional y la crisis no hace sino agravar la desconfianza entre médicos y gestores; desconfianza que viene de lejos y cuyas raíces hay que buscar en el descabezamiento de los liderazgos profesionales y en el guión politizado y electoralista que viene rigiendo la sanidad desde hace dos décadas.

Es triste ver a mis compañeros cirujanos del Hospital de Bellvitge -una joya en la historia de la cirugía catalana- ofrecerse para operar gratis, en un intento desesperado por seguir ejerciendo la profesión que hemos elegido, en la que hemos sido educados con dinero público y por la que se nos remunera. Y fuera del ICS las cosas no están mejor. En la unidad de cirugía endocrina que dirijo en el Hospital del Mar, unidad que recibe gran parte de los casos complejos de cirugía de tiroides y paratiroides de nuestra comunidad, se ha intervenido tan solo a 10 enfermos en las últimas ocho semanas. Y así podríamos ir enumerando ejemplo tras ejemplo.

Desde estas mismas páginas insistí hace tiempo en compatibilizar recortes y reformas, pero, lamentablemente, la batalla sindical contra los primeros parece haber paralizado las segundas. Sugería también que la crisis traía consigo la oportunidad de replanificar un sistema sanitario lastrado por el derroche populista, la mediocracia y la ineficiencia. Pero todo indica que la urgencia económica va a imponerse a la racionalidad y al consenso. O quizá faltan ideas. Por si acaso pudieran aprovecharse, aquí dejo caer algunas.

1. Clausurar los servicios de cirugía de los hospitales de nivel 1 y reubicar los recursos humanos en centros mejor equipados.

2. Complementar esta acción con el cierre del 30% de las casi 70 puertas de urgencias quirúrgicas públicas actualmente operativas. Con ello se reducirían los gastos de personal de guardia y los equipos de urgencias dispondrían de mejores medios de diagnóstico y tratamiento. Esta opción ha sido propuesta en repetidas ocasiones a la Administración y, también en repetidas ocasiones, ha sido maltratada por la burocracia político-sanitaria.

3. Reducir el 70% el uso de alta tecnología quirúrgica limitando el número de procesos y de intervenciones tributarias de instrumentos laparoscópicos. Por ejemplo, podrían eliminarse sin merma alguna de la calidad asistencial las operaciones endoscópicas por apendicitis o hernias y limitar al 10%-20% las operaciones de cáncer de colon. Con ello no solo se ahorraría en instrumental quirúrgico desechable, sino que se reduciría en un 30%-40% la duración de las intervenciones, aumentando con ello la eficiencia de los quirófanos.

4. Limitar los procedimientos de la así llamada cirugía avanzada de alta tecnología a uno o dos centros de nuestra comunidad, debidamente auditados. Se ahorraría en material y se evitaría la yatrogenia (daño causado por los actos médicos) ligada a la innovación descontrolada. La medicina -y la cirugía en particular- sale más cara cuanto peor se ejerce.

5. Olvidarse de la cirugía robótica. Devolver los robots Da Vinci al fabricante y dejar al sector privado que se aproveche del papanatismo de los ricos que deseen pagarse una cirugía que es un mero reclamo publicitario sin coste/beneficio alguno.

6. Reducir la cirugía ineficiente de cánceres de mal pronóstico centralizando los casos en hospitales con un área de cobertura de uno a dos millones de habitantes. De esta manera, se seleccionarían mejor los candidatos a una potencial curación y se desestimarían razonablemente los que tienen pocas opciones.

7. Aprovechar el know how de los expertos para planificar y potenciar unidades de referencia en patologías concretas que serían más eficientes y permitirían trabajar con economía de escala.

8. Economizar en fármacos. Recetar genéricos es más que loable, pero hay que dar un paso más hacia la prescripción conservadora y la limitación del esfuerzo terapéutico, fundamentalmente en las unidades de cuidados intensivos y en los servicios de oncología.

9. Paralizar y en lo posible revertir la construcción de nuevos dispositivos asistenciales. Cerrar los centros que funcionan a medio gas por falta de financiación y reabrir quirófanos de tarde con los recursos así ahorrados.

10. Poner énfasis en la sostenibilidad del sistema, potenciando el reciclaje, insistiendo en el coste/beneficio de nuestras decisiones y corresponsabilizando al ciudadano de su salud mediante un copago razonable y progresivo, al estilo del de los países nórdicos.

11. Descargar el sistema público incentivando el acceso de los ciudadanos con rentas más altas a la sanidad mutual y privada. Esto no significa ir hacia una sanidad de dos calidades, sino evolucionar pragmáticamente hacia una forma indirecta de copago progresivo que ayudaría a mejorar y sostener la calidad de nuestro sistema público.

Y no les cuento las ideas que me quedan en el tintero para adelgazar y profesionalizar la administración sanitaria. Eso, para otro día.

Por más que nuestros ciudadanos admiren la actitud prometeica y aparentemente altruista de científicos y profesionales de la salud, el mito del elixir de la vida eterna se parece cada vez más a un esperpento ideológico en manos del lobi médico-industrial. El precio que estamos pagando por haber duplicado nuestra esperanza de vida en los últimos 100 años es más alto de lo que cree el común de los mortales. La medicina genera hoy un sinnúmero de enfermos crónicos, discapacitados, dependientes, muchos de ellos terminales, como fruto de intervenciones quirúrgicas mutilantes e ineficientes, cuidados intensivos difíciles de justificar y quimioterapias desquiciadas. Una tercera parte de los pacientes que mueren de cáncer se encuentran en ese mismo momento recibiendo aún quimioterapia, generalmente carísima. Dos tercios de los pacientes que han estado más de un mes ingresados en una uci fallecen dentro de los dos años subsiguientes; en el caso de pacientes de más de 70 años, la mitad de los que sobreviven a la uci fallecen dentro de los siguientes seis meses. De los pacientes operados de cáncer de páncreas o de esófago, apenas el 15% supera los cinco años, periodo jalonado por repetidas visitas, análisis, tacs y quimioterapia tóxica. Está, pues, plenamente justificado el interés creciente que despierta la así llamada medicina paliativa, especialidad no reconocida oficialmente cuyo objetivo -más allá de la retórica humanista- es medicalizar la muerte, consecuencia natural de la medicalización de la salud que ya padecemos y que con el tiempo se agrava en detrimento de nuestro bienestar físico y mental.

La medicalización de la salud representa una merma sustancial de la autonomía individual y fomenta la irresponsabilidad para con nuestros estilos de vida; merma de autonomía e irresponsabilidad a las que nos ha conducido tanto paternalismo estatal y tanta previsión social. Por mencionar solo algunas de sus dianas, el embarazo, la alimentación, la menopausia, la sexualidad, nuestras manías o el envejecimiento son considerados casi enfermedades que precisan -según la corrección política vigente- un abordaje integrador e interdisciplinar y un largo etcétera de memeces por el estilo. En vías de agotarse los estados fisiológicos susceptibles de ser convertidos en enfermedades potenciales, el ojo del huracán médico-farmacológico va a pivotar pronto sobre la muerte y su entorno.

Nuestro sistema de salud y las enfermedades asociadas a la longevidad generan tal cantidad de pacientes candidatos a ser tratados paliativamente que la ministra Pajín se ha puesto las pilas y nos promete una ley que asegura el derecho de todo ciudadano a que los médicos se ocupen de él hasta la muerte. Eso sí, la palabra tabú ha desaparecido del proyecto de ley, donde se redefine la muerte como «el proceso final de la vida», y como tal, susceptible de ordenación jurídica, de medicalización y de institucionalización. Al parecer, la redefinición de la muerte como proceso soslaya la incomodidad de habérselas con la eutanasia o con el suicidio asistido. La ley, se dice, evitará el ensañamiento terapéutico, pero ignora que tal ensañamiento forma parte de una cultura muy extendida entre los médicos y también entre pacientes y familiares, a los que les asiste el derecho a exigir atención médica hasta el último suspiro.

La generalización de prestaciones sanitarias a los pacientes terminales -y todos lo seremos un día u otro- es una utopía y, como tantas otras prestaciones sociales anunciadas y luego disipadas, irrealizable so pena de asestar un duro golpe a los ya exiguos recursos de nuestra sanidad pública, que apenas si alcanzan para cuidar a los vivos. La ley en proyecto incluye un párrafo en el que se lee que cada paciente en agonía podrá disfrutar de «habitación de uso individual durante su estancia». ¿Cómo es posible tal desconexión de la realidad en un momento en el que se están cerrando cientos de camas hospitalarias y los cirujanos no podemos ni dar fecha de intervención a pacientes que aún tienen opción de curarse?

Créanme, la muerte dulce -como tantos otros aspectos de nuestra salud- debería pasar a ser responsabilidad nuestra y de nuestros allegados; y cuanto más lejos del hospital, mejor. Así que, dependiendo de qué diagnóstico le den los médicos, siga mis consejos: deje inmediatamente las pastillas del colesterol (si no las había dejado ya antes), váyase a casa y aprenda cuatro ideas básicas de farmacología que tan útiles le van a ser llegado el caso de que necesite alguna ayuda de este tipo. No es más difícil manejar las benzodiacepinas o la morfina que aprender a conducir o jugar a la bolsa. Vuelva a sus hobbies, retome las adicciones razonables que algún médico bien intencionado le prohibió en su momento y disfrute de los alimentos que aún le apetezcan. Y cuando llegue el momento de partir, escuche su música preferida y abra de par en par la ventana de la habitación individual de su casa: el aire fresco le sentará bien y la paloma que abandone su pecho encontrará la salida más fácilmente.

Se veía venir. Llevamos años reflexionando, y reconociendo en privado, que nuestro sistema sanitario está llegando al colapso como consecuencia de un aumento incesante de la oferta de servicios y también de la demanda. No debemos seguir así. En mi opinión, las decisiones en los próximos meses son absolutamente cruciales para no desvirtuar ni destruir un modelo sanitario que, hasta hoy, es elogiado en todo el mundo. Un modelo en que los ciudadanos saben que ante una enfermedad grave, todos los profesionales y la tecnología médica necesaria estarán a su disposición. Así es y así debe ser en el futuro.

Pero ese modelo viene padeciendo graves carencias económicas y, además, ahora nos piden de forma urgente recortarlo presupuestariamente todavía más. Aceptemos que hay que actuar en términos económicos, sin duda, pero también con serenidad en los aspectos asistenciales.

Hasta ahora las medidas adoptadas se han centrado exclusivamente sobre costes asistenciales, gastos de farmacia y salarios de los profesionales. Creo que las decisiones no pueden quedarse reducidas a ese ámbito y es necesario abordar medidas estructurales. Es hora de que los políticos, de aquí y de allá, expliquen pedagógicamente que forzosamente habrá prestaciones, en ningún caso básicas, que deberán ser excluidas totalmente o en parte, del sistema nacional de salud y asumidas por los ciudadanos. Porque para continuar garantizando el “a todos” debemos limitar “el todo”. Un sistema de salud que cada año requiere incrementos de presupuesto superiores al crecimiento del PIB no es sostenible. Es fácil de entender. Si el país no genera la riqueza suficiente, la Administración no puede aumentar los presupuestos destinados a prestaciones más de la cuenta.

Hemos de afrontar una reestructuración del sistema de salud. Pero debemos hacerlo junto con los profesionales. Hay que darles la palabra. Tenemos unas de las cotas más altas de prestigio asistencial y científico en el país, y este capital humano está en peligro. El clima que hoy se respira en los centros asistenciales así lo constata. Hay que motivarlos a la vez que responsabilizarlos, en base a vincular el desarrollo profesional y de conocimiento a resultados medibles de salud y satisfacción.

¿Todo esto cómo lo desarrollamos? Primero consensuemos cuáles son aquellas líneas rojas de nuestro modelo sanitario, que bajo ningún concepto debemos traspasar. Equidad, acceso a las tecnologías y tratamientos modernos y eficientes, innovación e investigación. En esto que parece un intenso debate, creo que una inmensa mayoría de profesionales y gestores sanitarios está de acuerdo en privado. Después, abramos un debate del conjunto de instituciones de la sociedad. Pero por favor, un debate sereno y amplio de miras. Estoy convencido, que mas allá de algunas excepciones, los ciudadanos comprenderán que para continuar garantizando la equidad y universalidad del sistema nacional de salud, pieza fundamental de cohesión social, así como el acceso a tratamientos de nuevas patologías normalmente más costosos, es preciso revisar prestaciones, que no son ni prioritarias ni eficientes, sino en muchos casos opcionales. Abandonemos la idea de que, cuando la crisis pase, todo volverá a ser como antes. Nada volverá a ser como antes. Nunca se generará suficiente riqueza como para que las prestaciones de los servicios públicos sean infinitas. Hemos de ponderar expectativas legítimas, con realismo, y aceptar que en política económica, por ejemplo, la decisión última ya no está ni tan sólo en manos del Estado. La Unión Europea, el mundo, los mercados nos establecen límites y compromisos.

Decía que ante enfermedades graves, todo debe estar a disposición de los ciudadanos. Esto, lo reitero una vez más, no puede ser puesto en cuestión. Pero el sistema nacional de salud necesita ser ajustado.

Me gustaría equivocarme, pero si no lo tocamos, creo que no tendría capacidad de responder a las nuevas necesidades y tecnologías, iría perdiendo calidad. Si un sistema de salud pierde calidad, dejan de utilizarlo los ciudadanos con posibilidades económicas y sólo lo utilizan los económicamente más débiles. Injusto. Indeseable. Pero posible.

Antes de terminar, un pequeño apunte en relación a la industria farmacéutica. Cuidado con señalarla como la causante principal de la crisis económica del sistema sanitario. Este, aunque pequeño, es un sector estratégico en nuestro país. Ello merece también una reflexión. Deseo, con toda humildad y esperanza, que ante esa situación crítica seamos capaces de salvar el árbol del sistema de salud. Reconozcamos que es necesario podarlo para que brote con nueva vitalidad.

La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así, supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. Los que señalan al gasto sanitario como el servicio público en el que hay que centrar el mayor esfuerzo a la hora de recortar se equivocan en el diagnóstico y en la terapia. Quien debe adelgazar más es quien más grasa tiene, que no es lo mismo que quien tiene más volumen o masa muscular.

Defender la envolvente agregada del gasto en sanidad no debe ser obstáculo para recomendar la urgente reducción de notables ineficiencias internas como el uso excesivo e innecesario de medicamentos, la escasa capacidad resolutiva de la atención primaria o la necesidad de integrar la atención a los pacientes crónicos.

Ahora bien, hay diversas razones por las que el recorte global sobre el gasto sanitario público no debería ser igual al resto del gasto público del Estado ni tampoco tener la misma intensidad en todas las comunidades autónomas.

La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho, son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Conviene no olvidar que la mitad del aumento del bienestar en los últimos 100 años corresponde a la mejora en la salud.

A nivel agregado estatal, lo que gastamos en sanidad pública casi no llega a lo que comparativamente nos corresponde por nuestro nivel de renta y población y conseguimos unos resultados en comparación buenos en salud. A nivel agregado, el gasto público en sanidad es mucho más eficiente que en educación, infraestructuras o incluso investigación y desarrollo.

Paradójicamente, Catalunya, a pesar de los fuertes recortes iniciados este año, tiene una gestión de la sanidad incluso más eficiente que la media española, ha tardado 10 años en que se le reconociera el incremento de población atendida, y gasta menos por persona que muchas otras comunidades. El gasto sanitario público de Catalunya con relación al PIB está varios puntos por debajo de lo que esperaría una región europea con su nivel de renta.

La sanidad y la educación, que acaparan más de dos tercios del presupuesto de muchas comunidades, son dos sectores afectados por la llamada enfermedad de costes de Baumol. Son sectores muy intensivos en mano de obra y con un cambio tecnológico que no aumenta la productividad, sino que añade mayor intensidad en el uso de recursos por persona. Si la productividad del resto de la economía aumenta, el peso relativo del gasto en estos dos sectores con relación al PIB seguirá aumentando sin que ello sea necesariamente atribuible a mayor ineficiencia. La identificación de comportamientos manirrotos en algunas autonomías, que los ha habido, no debe enmascarar la distinta necesidad dinámica del gasto en que están especializadas las autonomías y el Estado.

El aumento de población y el envejecimiento aumentan las necesidades de atención sanitaria de forma creciente y desigual entre comunidades. Para mantener el nivel actual de prestaciones, únicamente el envejecimiento requiere un aumento medio anual del 0,6% del gasto real por persona (1% en Canarias y País Vasco, y 0,2% en Castilla- La Mancha). Mientras algunas pierden población, otras continúan creciendo (descenso del 0,09% en Asturias en el 2010 y aumento del 0,5% en Catalunya) y envejeciéndose más deprisa. Las innovaciones, cuando tienen una relación coste-efectividad aceptable, incrementan las necesidades no cubiertas en el tiempo y los años de vida perdidos potencialmente evitables.

En el año 2002, el PP impuso la transferencia de la sanidad a la mitad de comunidades que aún no la habían recibido. La especialización sanitaria del presupuesto autonómico supone cargar con un servicio público que por razones justificadas (demografía y tipo de cambio tecnológico) es y será el más inflacionario dentro del gasto público. La evolución esperada de los ingresos del actual sistema de financiación autonómica no se adecua a la dinámica temporal de las necesidades en sanidad.

Una regla presupuestaria que limite el gasto público autonómico es necesaria, pero, para ser equitativa, debe tener en cuenta la eficiencia y utilidad diferencial de la sanidad y la educación (posiblemente haya más grasa en los servicios que gestiona el Estado que en sanidad y educación) y la desigual presión de las necesidades demográficas entre comunidades. La regla no puede ser la misma para el gasto del Estado que para las autonomías ni la misma para todas.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la sedación paliativa como «la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios (es decir, síntomas que no es posible aliviar de otra manera) y con su consentimiento explícito, implícito o delegado». Hay que tener en cuenta que rebajar el grado de conciencia de una persona no es un acto éticamente indiferente; se necesita un motivo lo suficientemente serio, pues de lo contrario atentaríamos contra la dignidad del paciente al interferir innecesariamente en la intimidad más sacra de la persona.

No hay que confundir la sedación éticamente aplicada con la eutanasia. Como explica la SECPAL, ambas difieren en el objetivo, la indicación, el procedimiento, el resultado y el respeto a las garantías éticas. En la sedación, la intención es aliviar el sufrimiento del paciente, el procedimiento es la administración de un fármaco sedante (utilizando uno adecuado —de vida media corta— y en la dosis mínima eficaz), y el resultado es el alivio del síntoma refractario. En cambio, en la eutanasia la intención es provocar la muerte del paciente, el procedimiento es la administración de un fármaco letal y el resultado la muerte.

Podríamos decir que la sedación tiene un efecto positivo —alivia el sufrimiento— y uno negativo —reduce el nivel de conciencia—. En cambio, no está científicamente demostrado que una sedación correctamente practicada (con los fármacos adecuados, dosis mínima eficaz y monitorización del proceso) acelere la muerte.

Como se ha señalado anteriormente, el estado de consciencia de una persona es un bien y debe haber una razón de peso para privarla de él. Por lo que no es ético sedar por sistema, al final de la vida, a todos los pacientes. Por tanto, no es aceptable decir que hay —así, en general— un derecho a la sedación: lo habrá cuando la sedación esté realmente indicada por existencia de un síntoma refractario. Tampoco sería éticamente aceptable sedar sin consentimiento del enfermo, con el fin de ahorrar molestias al médico o la familia. En cambio, no supone ningún problema, sino que es un deber del médico proceder a la sedación del paciente con su consentimiento previo cuando, agotadas otras posibilidades, se llega a la conclusión de que es el único recurso para controlar algún síntoma verdaderamente refractario a otros tratamientos. En esta situación la sedación paliativa es un tratamiento excelente.

En España hay un desigual desarrollo de equipos de paliativos, por lo que es necesario aplicar más medios económicos y de todo orden para lograr una atención de calidad en cualquier punto del territorio español para todos aquellos pacientes que precisen cuidados paliativos.

La Organización Médica Colegial insistió en esa necesidad en un reciente documento y sería deseable que los actuales legisladores lo tuvieran en cuenta junto con la vigente Ley de Autonomía del Paciente. Desde luego, para la atención al final de la vida no parece necesaria una nueva ley con límites tan pocos precisos como los que presenta el anteproyecto recientemente aprobado en el Consejo de Ministros.

El ser humano, como dicen estos documentos, no puede renunciar a su propia dignidad. Ni los pacientes ni los médicos.
En este contexto, se explica que se limite la autonomía por amor de la dignidad: como, por ejemplo, cuando una sociedad civilizada impide que alguien se pueda vender voluntariamente como esclavo, o la libre venta de órganos, etcétera.

En resumen, la dignidad parece fundamentarse más que en la autonomía, en la vulnerabilidad. El ser humano que se encuentra en situaciones de debilidad o vulnerabilidad habrá de ser defendido frente a terceros o incluso frente a sí mismo. Se le defenderá de decisiones perjudiciales para él que pueda adoptar en un momento de desánimo, por considerar que la defensa de su dignidad está por encima de su propia autonomía. Una dignidad que se caracteriza por sus elementos constitutivos, como son la verdad, la justicia, la libertad y el amor.

Hay que ser muy preciso en lo referente a la verdad, tan relacionada con la información al paciente y a sus familiares, y con el consentimiento informado. Información veraz y sustancial. Todo un proceso, un arte, para decir «la verdad soportable». Cargado de coherencia entre lo que se piensa, se dice y lo que se hace. No la verdad judicial ni parlamentaria ni la del consenso, sino la científica. Es esa verdad cuya búsqueda la preside la honradez, el juego limpio y la objetividad. Es la verdad que soporta y fundamenta a la justicia y a la libertad. Hoy, socialmente no es un valor en alza, y sin embargo es imprescindible en todos los órdenes de la sociedad. Un pueblo que admite la mentira es una sociedad profundamente enferma.

La justicia a la que me refiero es la del hombre honrado, bueno, ajustado, y respetuoso con la dignidad del otro. Que reflexiona frecuentemente, cuida sus palabras y vela por sus acciones. Una justicia que diera la espalda al más elemental sentido común, dando lugar al atropello de lo más esencial del raciocinio y la evidencia, es un simulacro de justicia. Prostituida y aceptada por una sociedad confusa por los mensajes de lo políticamente correcto, está abocada a la autodestrucción. Un atentado a la justicia a la que me refiero es, por ejemplo, negar los cuidados básicos del paciente.
La libertad es un valor «sublime». La libertad es la garantía de la verdad. Pero como expuse anteriormente, tiene unos límites que son la dignidad y el respeto a la libertad de los otros.

La libertad adquiere su auténtico sentido cuando se ejercita en servicio de la verdad y resguarda la propia dignidad. Una autonomía que prescinda de la dignidad es una libertad envilecida.

Un atentado contra la libertad que soporta e ilumina la dignidad es, por ejemplo, la negación de la objeción de conciencia de los profesionales. Una injusticia.

Y por último, el Amor. La dignidad se fundamenta esencialmente en el Amor. La persona no puede vivir sin amor. Es el principal recurso para afrontar el sufrimiento (como concluye un estudio nuestro en el hospital La Paz: «Contra el dolor, opioides; contra el sufrimiento, amor»).

Sin amor el hombre no se comprende a sí mismo. Sin él se reconoce sin sentido. En ese Amor experimentado es donde el paciente, y los sanitarios, encuentran su razón de ser. ¿Qué es, si no, la vocación, el voluntariado, la entrega, el esfuerzo por la tarea bien hecha, la solidaridad, etcétera? «Hay que volver al amor y a la amistad con el enfermo» (Marañon, 1954).

El amor es servicio. El amor no entiende de derechos, se da.

Es en el amor sentido y en el amor entregado donde el hombre encuentra su grandeza y su valía. En una palabra, donde se reconoce a sí mismo como digno: tanto el paciente, como el profesional que lo cuida.

Estos días hemos asistido a una nueva incongruencia legislativa, en esta ocasión en el ámbito de la sanidad y la política social. El Gobierno promovió la recientemente aprobada Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición (SAN), que supone, entre otros, la futura prohibición de la venta en cafeterías y máquinas expendedoras de colegios e institutos de alimentos y bebidas con un alto contenido en ácidos grasos transácidos grasos saturados, sal y azúcares.

Días después, el propio Ministerio de Sanidad presentaba los resultados del estudio ALADINO sobre obesidad infantil, que precisamente señala un menor índice de sobrepeso entre los niños que comen en los centros escolares frente a los que lo hacen en casa. Y esto sólo puede explicarse por una mejor educación nutricional.

Estamos, sin lugar a dudas, ante una contradicción. Por un lado se apuesta por la prohibición y, por el otro, se reconoce que la educación nutricional es la vía para resolver el problema. Este espíritu es precisamente el que viene defendiendo la industria alimentaria, apoyada por gran parte de la comunidad científica, puesto que tenemos la firme creencia de que la solución no pasa por la prohibición o por señalar alimentos buenos o malos, sino por la educación en hábitos de vida saludables y nutricionales desde la infancia.

En ningún caso queremos minimizar la importancia de un problema tan grave como la obesidad infantil, sino contribuir a luchar contra ella de forma eficaz. Nuestro compromiso nos ha llevado a impulsar y a colaborar desde hace años con el Ministerio de Sanidad en el marco de la Estrategia NAOS, cuyos resultados han quedado patentes en el estudio ALADINO, puesto que en los últimos 10 años se ha conseguido paralizar el incremento de las tasas de sobrepeso y obesidad infantil.

Los expertos coinciden en que la obesidad infantil es una cuestión compleja, en la que incide la combinación de distintos factores y, por consiguiente, sólo puede afrontarse de manera multidisciplinar. Según reconoce el estudio -y la industria coincide- una alimentación desequilibrada, la educación, el sedentarismo y los modelos familiares configuran el entramado de posibles causas que la provocan.

Precisamente el estudio mide, por primera vez en España, la relación entre el número de horas que los niños pasan frente al televisor o jugando con videoconsolas, constantando este factor como una de las principales causas de la obesidad. Ningún enfoque sobre la cuestión que se base en la simplificación puede considerarse serio ni efectivo. Y simplificar aquí consiste en no querer darse cuenta de que los factores citados trascienden claramente los límites del sector alimentario. Por lo tanto, no se puede pensar que la solución radica en la prohibición de alimentos, sino en la educación de padres y niños. Es precisamente aquí donde la industria alimentaria se ha enfocado, llevando a cabo acciones de formación e información al consumidor, además de trabajar en mejorar la composición nutricional de los alimentos, así como en la autorregulación de la publicidad dirigida a menores.

Es fácil entender que, cuando se trata de educación y de hábitos, los cambios no son inmediatos. La experiencia dicta que las políticas de salud pública efectivas son las que se llevan a cabo con visión a largo plazo. Educar siempre acaba siendo mejor que prohibir.

En esta circunstancia el sector alimentario seguirá su línea habitual, manteniendo el compromiso con la calidad y ofreciendo una colaboración honesta y leal a la Administración, que ayude a mejorar, en la medida de lo posible, el enfoque de un tema que nos concierne a todos, consiguiendo reducir los actuales y preocupantes índices. Esto es un problema de todos y entre todos debemos afrontarlo.

Otra vez a vueltas con la insostenibilidad de los servicios públicos. En esta ocasión, del sistema sanitario, al igual que hace un año estuvo en el punto de mira el sistema público de pensiones. Una vez más, nos enfrentamos a denuncias que acaban siendo la antesala programada de nuevos recortes a nuestro Estado del medioestar que, con actuaciones de estas características, retrocede hacia el malestar social y la crisis de legitimidad de las instituciones democráticas. Son las consecuencias del golpe de mercado que vivimos.

Sus responsables tratan de inculcarnos el miedo y la incertidumbre. Buscan una suerte de transmutación de la economía del riesgo al sistema social, para lo cual vinculan la crisis al déficit público y este al gasto social, justificando así los ajustes y recortes sociales -que ellos llaman valientes, en vez de dolorosos- para salir de la crisis. Sin embargo, estamos frente a la mentira y, aunque se repita 100 veces, no deja de serlo a la vez que mera propaganda.

Hace algo más de un año nadie dudaba de la viabilidad y sostenibilidad de nuestro sistema público de pensiones. A ello ayudaba que las retribuciones a nuestros jubilados representan un 70% de la media comunitaria, con un coste en relación al producto interior bruto perfectamente asumible -inferior en tres puntos del PIB a la medida de la UE-, con gastos de gestión ínfimos y con una contribución de más de 12 puntos a la disminución del índice de pobreza. Al tiempo, todo era silencio con respecto a las enormes pérdidas de los fondos privados de pensiones.

Y llegó el golpe de mercado. A partir de mayo de 2010 lo blanco se convirtió en negro y el sistema público de pensiones pasó a ser, ya sin rodeos, ese oscuro objeto del deseo de la banca, los fondos de inversión y de pensiones y, cómo no, de los organismos internacionales. La sostenibilidad se tornó en insostenibilidad y las imprescindibles reformas ejecutaron un recorte que rompía por primera vez en un siglo con la conquista histórica de la jubilación a los 65 años debido al cambio demográfico, ¡como si este hubiera sido una sorpresa!, y eso que los sindicatos paliaron el ajuste.

Ahora lo que han puesto en el punto de mira es al Sistema Nacional de Salud. Uno de los cinco mejores sistemas sanitarios públicos del mundo en resultados con su población y, al mismo tiempo, uno de los más eficientes y con menos gasto se ha convertido para la derecha política y económica en un sistema insostenible. Incluso lleva a que PP y CiU clamen ya abiertamente por una operación urgente de rescate y un Pacto de Estado. ¡Cuánto cinismo! Los mismos que primero retrasaron y luegoimpidieron el Pacto de Estado por la Sanidad, ahora lo reclaman.

Pero todo esto se veía venir. Quienes ahora se rasgan las vestiduras con la supuesta insostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y pujan para ver quién le atribuye mayor déficit (van desde los 9.000 hasta los 15.000 millones de euros) son los que se han beneficiado de los márgenes de ineficiencia con su mala política. Primero, mediante la medicalización y medicamentalización de la salud; luego con las nuevas formas de privatización o la parasitación de la gestión del sistema público, etcétera. Los intereses privados que rodean al sistema público ya no ganan lo que ganaban, por lo que tratan de aprovechar el duelo existente entre los cirujanos del déficit (el Gobierno central, las CC AA, la Comisión Europea, el Banco de España, el PP o los nacionalistas conservadores) para cambiar el modelo universal, público y gratuito, por un modelo mixto de colaboración público-privada. Es su oportunidad de oro.

Su fetiche es el copago -o repago, como si los ciudadanos no financiasen ya el Sistema Nacional de Salud- y, además, sin reconocer que es una medida insignificante para financiar el sistema y contraproducente a medio plazo para la salud de los más débiles y, por ende, para el gasto sanitario. El único epígrafe donde ya existe copago -el gasto farmacéutico- hizo que este aumentara el doble con relación al resto del gasto sanitario. Ahí están las cifras históricas.

Lo que estos salvadores de la salud callan es que del modelo que buscan extender a nivel estatal ya se conoce su fracaso, tanto en casa como en nuestro vecindario. Sus resultados en salud son peores y su gestión, más cara, si no que se lo pregunten a las maquilladas listas de espera de Esperanza Aguirre o a sus pacientes más graves desplazados a los todavía hospitales totalmente públicos para blanquear la hoja de servicio de sus flamantes nuevos centros. Lo que no dicen es que al calor de la grave crisis económica pretenden convertir el derecho a la salud de todos en el negocio de unos pocos.

Nuestro sistema público padece crónicamente de una escasa financiación, como escaso es nuestro modelo impositivo hacia las rentas y los patrimonios más altos, precisamente esas que se pueden pagar sin problemas una sanidad privada en lo cotidiano, aunque recurran a la pública en casos puntuales y graves. Es la misma burla de aquellos que recetan rebajas de impuestos mientras alarman sobre la insostenibilidad del sistema.

Es cierto también que se puede ser más eficiente, sobre todo en condiciones de crisis. Pero no vale el recorte y, mucho menos, la amputación, machete en mano, propuesta por las derechas para mantener e incluso incrementar el nicho de negocio de los lobbies de quienes son portavoces. La eficiencia puede ayudar a reducir el gasto en farmacia y en tecnologías, más altos que la media de nuestro entorno, y mejorar así la calidad y la seguridad de la atención. Se pueden revisar las inversiones del método PFI, las encomiendas de gestión, se pueden integrar y simplificar subsistemas privilegiados que heredamos del pasado, etcétera… Pero, claro, estas medidas fortalecerían el modelo público y se trata de lo contrario, ¿o no?

El sistema sanitario español, como el de casi todo Occidente, ha experimentado un profundísimo cambio en el último medio siglo. Los avances tecnológicos han revolucionado el diagnóstico, la terapéutica y, en general, todos los aspectos de la medicina. Así, hoy no importa tanto lo que dicen el paciente o el médico, sino los aparatos; la relación médico-paciente está cada vez más mediatizada por terceros; la burocracia sanitaria se ha hipertrofiado; la frontera entre la salud y la enfermedad se ha desdibujado, y la fe en el poder de la tecnología ha llevado a creer que pueden curarse no sólo las enfermedades, sino también las molestias cotidianas. En otras palabras, la sociedad se ha medicalizado, disparándose el consumo de recursos sanitarios, especialmente cuando no existe freno. Sin embargo, esta importante realidad se suele obviar en los análisis sobre crecimiento del gasto sanitario, siempre centrados en la demografía, consumo de fármacos y gastos de personal. Y todo ello teniendo muy presente que la sanidad pública es un elemento básico de justicia social.

Por otra parte, los seguros de asistencia sanitaria han crecido enormemente. Hoy la cobertura pública en España es universal y gratuita (excluyendo el copago de los trabajadores activos por los fármacos prescritos fuera del hospital). De régimen parecido gozan los 50 millones de turistas que nos visitan cada año, lo que ha hecho de nuestro país uno de los destinos favoritos del turismo médico encubierto. A su vez, el sector privado asegura a ocho millones de personas que disfrutan de una doble cobertura.

Por último, la inversión pública (y privada) en sanidad ha aumentado de manera llamativa en todos los países. En España, dicho gasto público no llegaba al 1% del PIB en 1960, mientras que hoy roza el 7% y supera los 66.000 millones de euros.

Con frecuencia se oye que la deuda de la sanidad se debe a la crisis, como si no estuviéramos ante un problema crónico que viene de muy lejos, y que nunca nadie ha querido afrontar. En gran medida, la utopía ha justificado muchas de las prestaciones de nuestro Estado de Bienestar y las ha elevado a derechos indiscutibles. Para este fin, el poder político ha contado con cuatro grandes aliados: la capacidad de endeudarse sin límite, el retraso en el pago a proveedores, el crecimiento económico y la posibilidad de retorcer las normas contables. La crisis sólo ha servido para aflorar el déficit de más de 15.000 millones de euros de la sanidad.

Esta situación se ha visto fortalecida por la rampante intromisión de los poderes públicos en la vida de los ciudadanos, hasta el punto de hacerles creer, por ejemplo, que la educación de sus hijos o el cuidado de su salud no es una corresponsabilidad, sino responsabilidad exclusiva del Estado. Así se entiende que tantos individuos lo perciban como un ente benéfico cuya razón de ser es proveerles de lo que necesitan, de manera gratuita, inmediata y sin salir de su barrio. Para muchos ésta ha sido una de las grandes aportaciones del Estado de las autonomías: haber puesto todo lo que el ciudadano precisa al alcance de su mano, pero como si fuera un don de la naturaleza. Lo que explica que no haya que justificar un servicio de AVE para nueve pasajeros al día, ni debatir por qué hay que sostener las televisiones autonómicas, ni plantearse la posibilidad de corresponsabilizar en el mantenimiento de los beneficios sociales a quienes los disfrutan.

Se infantiliza a los ciudadanos cuando se les priva de responsabilidades. Ya nos advirtió Platón en su Gorgias que los niños, o los hombres que se comportan como niños, están más a gusto con el pastelero que con el médico, porque aquél persigue el placer sin buscar el bien. Se entiende así el poco éxito de aquellos políticos que recuerdan más al médico que al pastelero.

Por otro lado, el recorte del gasto público en Cataluña no debe ocultarnos la realidad, pues sólo se ha adelantado unos meses al que va a producirse en otras comunidades autónomas. Recordemos que en 2010 ya hubo un copago velado al reducirse el salario de los empleados públicos, congelarse las pensiones y recortarse la factura a las empresas farmacéuticas.

Sin duda, todos deseamos lo mismo: preservar nuestro sistema sanitario. Por fortuna, la España actual no es la de hace 40 años, con grandes bolsas de pobreza. Por lo tanto, ni en sanidad ni en otros temas vale la consigna de todo gratis y para todos, sencillamente porque ya no hay, ni va a haber, dinero para ello. Si queremos garantizar que cuando suframos una enfermedad podamos recibir la asistencia que necesitemos, tendremos que contribuir de alguna manera en función de nuestra renta. Siempre será más sensato confiar en las matemáticas que en la magia.

Así, este nuevo contrato social que se avecina, que debe partir de unos números bien hechos y de un cambio de actitud de los ciudadanos, es incompatible con 17 sistemas sanitarios y sus respectivas burocracias; con individuos que consumen el tiempo de las consultas para obtener fármacos en demasiados casos prescindibles, o con urgencias colapsadas por usuarios a los que no va bien el horario de su Centro de Salud. Ejemplos, entre otros, que explican por qué el número de visitas médicas en España multiplica por ocho la media europea.

En suma, el déficit crónico de la sanidad no debe achacarse sólo a la crisis, sino también a la actitud de los ciudadanos y sus representantes con relación a las prestaciones sociales. Si seguimos así podemos llegar a la situación paradójica en la que la sanidad pública acabe actuando como un seguro de automóvil que arreglara con diligencia los pinchazos, pero no pudiera afrontar la reparación de un costoso choque frontal. El Estado del Bienestar tiene un límite, que está donde su peso empieza a hundir los cimientos que lo sostienen. Y es que, como escribió Vargas Llosa, «las utopías sólo son aceptables en la literatura».

Todas las familias de nuestro país se ven afectadas por la enfermedad que llamamos cáncer. En realidad, se trata de un conjunto de enfermedades, puesto que un tumor de hígado es muy diferente de una leucemia, y esta muy distinta de un glioma (el tumor de la sustancia blanca de nuestro cerebro). Un tumor pequeño acostumbra a ser un tumor curable; la extirpación quirúrgica elimina el problema. De ahí el gran éxito del cribaje del cáncer de cuello de útero: los papanicolaus y las revisiones ginecológicas anuales han salvado miles de vidas. La radioterapia dirigida y computerizada también resulta clave para solucionar determinados tumores. Pero el avance más notable en los últimos años ha sido la irrupción de nuevos fármacos, de una quimioterapia más inteligente. Las imágenes de pacientes tratados con quimioterapia clásica pueblan nuestras pesadillas. Pérdida de cabello, vómitos… Pero cada vez menos. Nuestros médicos han mejorado el control de toda esta sintomatología. Estos efectos los veremos cada vez menos. El brillante divulgador de la ciencia Eduard Punset le decía a su oncólogo: «Al final me acabáis dando el mismo veneno». Pero cada vez menos, Eduard; cada vez menos. Los primeros fármacos basados en el conocimiento de las alteraciones específicas de nuestro material genético ya se empiezan a utilizar. Son la punta de lanza de los que vendrán en un futuro. Cada vez más, se lo prometo.

El caso más ilustrativo fue el de la leucemia mieloide crónica (¡menuda palabreja!), un subtipo de cáncer de la sangre. De tener una evolución muy mala pasó a tener supervivencias larguísimas. ¿Azar? No, investigación. Se diseñó un fármaco que inhibe una lesión genética específica de esta leucemia y que no está presente en las células sanas. Un inhibidor de una tirosina quinasa (¡segunda palabreja!). Y, de carambola, también se mostró útil contra un subgrupo de tumores de estómago. La historia se recoge en libros didácticos en inglés que recomiendo.

Otro buen ejemplo: un americano (¡cómo no!) llamado Slamon descubre que una cuarta parte de tumores de mama, en lugar de tener dos copias de un gen que causa cáncer (oncogen), tienen más de 20. Malas noticias: son tumores más agresivos. Pero otros lo ven como una oportunidad y diseñan fármacos que se unen y bloquean este oncogen. Resultado final: aumenta la supervivencia de estas pacientes. A esta labor contribuyó un oncólogo catalán, Josep Baselga.Un ejemplo final, al que nuestro grupo ha contribuido en los últimos 15 años: las células del cáncer ponen un freno químico ante genes inhibidores de tumores, y ya se utilizan fármacos en leucemias y linfomas que sacan esta señal de stop y permiten la expresión correcta. Lo que parece increíble es que entonces el tumor recuerda de qué tejido normal procedía y vuelve a parecérsele.

Tras describir las delicatesen de los nuevos fármacos, hay que ser justos y dar su verdadero y gran valor a la quimioterapia más tradicional, sobre todo en ciertos tipos de tumores. Hombres jóvenes que caían como moscas ahora se curan del tumor de testículo. El drama del cáncer infantil es más solucionable por las mejoras en esta quimioterapia convencional. De hecho, solo un 20%-25% de tumores son tratados con los nuevos fármacos de diseño, y la quimioterapia de trinchera todavía tiene que hacer la mayor parte de su trabajo. Como la infantería en las batallas.

Tenemos tantos retos ante nosotros en esta área que no quiero que se preocupen ni se pasen al artículo de mi vecino. Uno es el descubrimiento de nuevas dianas: nuevos puntos débiles de la maquinaria tumoral sobre los que actuar. Necesitamos poner en marcha estrategias imaginativas en las compañías farmacéuticas, y médicos y científicos necesitan interaccionar más. La constitución del Institut d’Investigació Sanitària és una buena señal en esta dirección. Y también debemos flexibilizar la legislación para aumentar los ensayos clínicos con nuevos fármacos. Ser rápidos, listos, ágiles. El cáncer lo es.

Hay otras cuestiones, como la del coste económico en relación con la eficacia del tratamiento. ¿Es lícito gastar miles de euros para que un paciente pueda vivir una semana más? ¿Y si los invirtiéramos en la prevención del cáncer? ¿Cuántas muertes evitaríamos? No voy a entrar en estas cuestiones. Demasiado espinosas. Por desgracia, entiendo mejor a las células que a las personas. Y mucho menos soy incapaz de ponerle precio a una vida. Si a un abuelo se le da más tiempo para llegar al cumpleaños de uno de sus nietos, ¿no deberíamos hacerlo? Si una madre quiere asistir a la boda de su hija, ¿puede el sistema económico negárselo? Así pues, son necesarios mejores fármacos no solo para curar o aumentar la supervivencia, sino para hacerlo con una calidad de vida correcta. ¿Cuál es el precio de un poco de felicidad? Se acaba de publicar un estudio que lo establece, pero de esto ya hablaré otro día…

El 5 de junio de 1981 se publicó en Estados Unidos el caso de cinco hombres homosexuales con una pulmonía por Pneumocystis carinii, un agente infeccioso muy poco frecuente. Fue la primera de una serie de evidencias que permitieron describir una entidad clínica desconocida hasta entonces, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). En 1983 se identificó el agente causal, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), unas siglas que ahora -a diferencia de otros muchos acrónimos de bacterias y virus- casi todo el mundo reconoce. Este 2011 se conmemoran (no estoy nada de acuerdo con utilizar la palabra celebrar) pues los 30 de años de los primeros casos de sida. En 30 años suelen pasar muchas cosas, pero la pandemia del sida, aparte de su dramático impacto, ha hecho del mundo un lugar más pequeño y ha espoleado cambios impensables en 1981, no solo en el ámbito científico, sino en el económico, el social y el político.

En el ámbito científico, el estudio del VIH ha facilitado el desarrollo de tecnologías que han cambiado radicalmente la búsqueda biomédica, de fármacos antirretrovirales (ARV) impensables hace 20 años y de nuevas aproximaciones preventivas. Económicamente, al mismo tiempo que ha hipotecado el desarrollo de los países más afectados, ha creado un mercado sin precedentes para la industria farmacéutica y miles de puestos de trabajo en todos los sectores. Socialmente, el sida ha sido capital para la defensa de derechos civiles básicos, ha cambiado la relación médico-paciente, ha mediatizado las conductas sexuales de una generación y ha consolidado el tercer sector, haciendo de las oenegés una pieza imprescindible en la respuesta a la pandemia. El sida ha cambiado también el discurso y la agenda política, tanto local como globalmente. Y -al menos en Occidente- ha pasado de ser una enfermedad letal a una enfermedad crónica; la estigmatización de los afectados ha disminuido; y en muchos países se ha articulado una respuesta efectiva. La conmemoración de los 30 años es, pues, un buen momento para reflexionar sobre qué hemos hecho bien y qué no tanto.

El sida, como todas las crisis, pone de relieve la fortaleza y la debilidad de las sociedades. Hace poco, en una entrevista me preguntaron qué creía que era lo más relevante que debería suceder. No dudé: evitar el reduccionismo biomédico, que las decisiones y la distribución de recursos se basen en la evidencia científica y que pierda el esnobismo que demasiado a menudo lo rodea. Ciertamente, el sida, por sus características, ha ido acompañado de un excepcionalismo que no tienen otras enfermedades. En Catalunya el resultado ha sido la existencia de centros clínicos, de investigación básica y de epidemiología -como el que tengo el honor de dirigir- vanguardistas en el Estado y competitivos internacionalmente; así como la consolidación de una red de oenegés que también ha liderado el discurso social y ha sido clave en el apoyo a los afectados. Pero a veces el árbol nos impide ver el bosque; o dicho de otro modo, la preocupación por las formas no nos debe llevar a obviar el análisis objetivo de los resultados, ni la autocomplacencia impedir la imprescindible autocrítica por las cosas que no se han hecho bien. En el Estado español, apenas ahora vemos los efectos positivos de la generalización de los programas de reducción de daños entre los usuarios de drogas por vía parenteral iniciados en los años 90, y por eso seguimos siendo uno de los países europeos con la tasa de VIH más alta. Ahora, los hombres que tienen sexo con hombres y los inmigrantes son los colectivos con un mayor crecimiento de nuevos casos de VIH y otras infecciones de transmisión sexual, como la sífilis. Es preciso repensar las intervenciones, pero mientras ya gastamos más de 700 millones de euros anuales en ARV, los presupuestos destinados a prevención son proporcionalmente exiguos y casi siempre vinculados a campañas informativas, fotogénicas pero de incierta efectividad. ¿Esperaremos también demasiado? La atención a los afectados se concentra en los grandes hospitales y el aumento de la supervivencia hace que cada vez haya más pacientes en tratamiento y con buena calidad de vida; y los costes -pese a que se diga lo contrario- seguirán aumentando con la aparición de nuevos fármacos. ¿Es sostenible este modelo de atención y financiación? La creciente evidencia sobre la efectividad de los ARV tomados de forma continuada para prevenir la infección hará aún más complejo el marco de respuesta.

Retos, por tanto, no faltan, especialmente con la crisis. Por eso es más importante que nunca evaluar qué se hace y definir prioridades. No podemos renunciar a todo lo que se ha conseguido científica, social y políticamente, pero tampoco caer en el error de instalarnos en el discurso excepcionalista, políticamente correcto pero desvinculado de los resultados. Como siempre, no es responsabilidad exclusiva de los políticos; hace falta el esfuerzo y sobre todo el debate abierto y honesto de todos, profesionales, activistas y responsables institucionales. Ya sabemos que qui dia passa, any empeny, pero los hechos han demostrado que retrasar las acciones acaba saliendo más caro… y no solo económicamente.

Prácticamente la totalidad de los fármacos aprobados en las últimas dos décadas han sido descubiertos y desarrollados por la industria farmacéutica, ya sea en compañías de biotecnología o en grandes multinacionales. Esto contribuye a que la investigación que se lleva a cabo en los centros de investigación clásicos, la gran mayoría públicos, se esté distanciando cada vez más de la investigación aplicada, a pesar de los reiterados mensajes de los dirigentes políticos insistiendo en que la investigación sea cada vez más “traslacional”.

Es por ello por lo que siempre quise que el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) tuviera un programa de descubrimiento de fármacos. Aún recuerdo cuando el Sanger Centre publicó en 2002 que la quinasa B-RAF estaba mutada en la mayoría de los melanomas. En aquel momento, justo después del éxito de Gleevec -el primer fármaco dirigido contra una diana molecular responsable de la leucemia mielógena crónica- B-RAF representaba una nueva oportunidad, además contra un tipo de tumor para el que no existía ningún tratamiento eficaz. Fui inmediatamente a hablar con el entonces director del Instituto de Salud Carlos III y presidente del Patronato del CNIO para proponerle establecer un pequeño centro de química médica que, compartido con nuestro vecino, el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, nos permitiera implementar un programa de descubrimiento de fármacos compartiendo recursos y experiencias. Me dijo que era un megalómano y que si no tenía ya bastante con el CNIO. Le intenté explicar que eran dos cosas distintas, pero no entendió nada. Mi amigo, el doctor Yossi Schlessinger, que entonces trabajaba en la Universidad de Nueva York, tuvo la misma idea. Afortunadamente para él, se encontraba en otro entorno, mejor dicho en otro mundo, y pudo convencer a inversores privados para que invirtieran en una pequeña compañía de biotecnología, Plexxicon, que nunca llegó a tener más de 40 empleados. En 2010, ocho años más tarde, PLX4032, un inhibidor de B-RAF sintetizado en Plexxicon, consigue respuestas clínicas en un 80% de pacientes con melanoma metastático, una enfermedad para la que no existía ninguna terapia eficaz hasta entonces. Este año, Plexxicon ha sido comprada por una multinacional por 950 millones de dólares.

En 2004 se descubrió otra diana atractiva en oncología, la PI3K, un enzima mutado en un tercio de tumores de mama y colon. Entonces decidí no cometer el mismo el error. No pregunté. Poco a poco, sin que nadie se enterara, convertimos una planta del CNIO en una pequeña biotech para sintetizar inhibidores de PI3K, entre otros proyectos. La puesta en marcha del programa fue posible gracias al apoyo del entonces secretario de Estado, Miguel Ángel Quintanilla, que nos concedió el primer préstamo público en 2006, año que marca el inicio del Programa de Terapias Experimentales del CNIO. Empezar un programa de descubrimiento de fármacos con dos años de retraso no es ni mucho menos idóneo, pero al menos podíamos empezar. En octubre de 2010, tan solo cuatro años después (normalmente la industria tarda cinco o seisaños en llevar a cabo este proceso), el CNIO obtuvo la patente de toda una colección de inhibidores de PI3K, cuando menos comparable con la de las mejores compañías farmacéuticas. Ahora estamos trabajando contra reloj para recuperar el retraso inicial y poder licenciar estos compuestos en las condiciones más competitivas posibles.

El verano de 2010 nos ofreció una nueva oportunidad. Esta vez se trataba de un descubrimiento en mi propio laboratorio, lo que nos proporcionaba una ventaja sustancial sobre posibles competidores. Ratones programados genéticamente para desarrollar el tipo de cáncer de pulmón más común entre los fumadores, permanecían libres de tumor si eliminábamos, mediante una simple manipulación genética, la quinasa c-RAF. Estos resultados, aunque no lo garantizan, sí sugieren que inhibidores de c-RAF pueden tener actividad antitumoral en pacientes con cáncer de pulmón. Además, se dio la circunstancia de que en ese momento aparecieron varias publicaciones describiendo cómo PLX-4032, el inhibidor antes mencionado de la quinasa B-RAF, una prima hermana de c-RAF, estaban teniendo un efecto espectacular en melanoma metastásico. No hace falta ser un genio para darse cuenta de que lo que teníamos entre manos era potencialmente muy importante. Inmediatamente fui a hablar con el entonces jefe del Departamento de Química Médica del CNIO y le propuse sintetizar inhibidores de c-RAF con la condición de que fueran selectivos y suficientemente distintos de los inhibidores de B-RAF ya patentados para asegurarnos su propiedad intelectual. Cuando a los dos meses presenté este proyecto al FIS, un organismo financiador dependiente del Ministerio de Ciencia e Innovación (MICINN), se nos dijo que ya no podían darnos más préstamos públicos, algo bastante sorprendente cuando, como hemos sabido recientemente, el 25% del presupuesto del Ministerio ha quedado sin ejecutar (EL PAÍS, 2-4-2011).

Dada la relevancia del proyecto intentamos buscar dinero privado. Las gestiones dieron su fruto antes de lo esperado y en noviembre presentábamos al Patronato la posibilidad de recibir 10 millones de euros anuales por cinco años que garantizaran, no solo este proyecto, sino dos proyectos adicionales para los cuales tampoco existía financiación.

El proyecto era jurídicamente viable según lo avalaba el informe de dos de los más prestigiosos juristas del país en esta materia, Juan Alfonso Santamaría, catedrático de Derecho Administrativo y socio director de la prestigiosa firma Gómez Acebo & Pombo, y Enrique Rivero, también catedrático de Derecho Administrativo. Sin embargo, el MICINN removió Roma con Santiago para conseguir dos informes negativos, ninguno de ellos vinculante, pero que sirvieron para que a través del Patronato de la Fundación CNIO se denegara la autorización necesaria para llevar a cabo el proyecto. ¿Qué interés tenía el MICINN en bloquear esta financiación privada? ¿A quién beneficia que no se investigue para intentar generar nuevos y mejores fármacos? Al menos, por aquel entonces, los argumentos del MICINN estaban respaldados jurídicamente, con una interpretación muy cuestionable, pero respaldados. Pero he aquí que en marzo de este año, el Congreso aprobó la Ley de Economía Sostenible, que en sus artículos 53 y 56 dice claramente que las fundaciones del sector público estatal, en las que se integra el CNIO, pueden participar en sociedades mercantiles dedicadas a la investigación, desarrollo e innovación. Estos artículos, al ser parte de una ley posterior, invalidan el artículo 24 de la Ley de Fundaciones en el que se basó el MICINN para denegar la inversión privada que habíamos solicitado a través de un tipo de sociedad mercantil denominado agrupación de interés económico (AIE).

Como se explicaba en un artículo de EL PAÍS del domingo pasado, una AIE permite que la Fundación CNIO, es decir, el propio MICINN, organismo de quien depende, controle hasta un 99% de la agrupación y retenga el 100% de la propiedad intelectual, algo imposible si se hubiera intentado establecer una spin-off financiada con capital-riesgo. Por lo tanto, en este momento el MICINN se ha quedado sin argumentos. No permite financiar los programas de descubrimiento de fármacos del CNIO simple y llanamente porque no quiere.

Ahora, en lugar de reconsiderar su postura, el MICINN reacciona mediante la descalificación y la intimidación. Como consecuencia de la mera denuncia de estos hechos, el próximo día 16 de mayo habrá un nuevo director en el CNIO. ¿Cuál será el siguiente paso? ¿Despedirme de la Fundación y, por lo tanto, prohibirme trabajar en el CNIO? ¿Quizás bloquear mi reingreso en el CSIC, del que soy profesor de Investigación? A partir de ahora, aquellos que critiquen a un ministro/a, ¿quedarán fuera del sistema? ¿Volveremos a la época de los intelectuales represaliados? Sin duda, son preguntas interesantes. Pero yo estoy mucho más interesado en que alguien me responda a otra pregunta. ¿Por qué impide la ministra Garmendia que se intenten generar fármacos contra el cáncer en el CNIO? Creo que todo aquel que esté interesado en el tema del cáncer se merece una explicación, y una explicación que nos convenza a todos.

Algo debe esconder la idea de que las comunidades autónomas (CC AA) deben cooperar más a fin de servir mejor a los ciudadanos para que -pareciendo tan obvia- se hable tan poco de ella. Las comunidades pueden cooperar en sentido “vertical” (esto es, con entidades de distinto nivel territorial, como el Gobierno central o los Ayuntamientos) y en el plano “horizontal” (entre ellas). De las dos formas de cooperación, con mucho la menos habitual en los discursos políticos es la horizontal. Y, sin embargo, esa cooperación no solo responde a una necesidad profunda de los Estados descentralizados contemporáneos, federales o no. Además -y de forma clara, acaso ejemplar, en el caso de la salud pública- su acción es a menudo imperativa. Pues, dicho en términos gráficos, “los virus y los contaminantes ambientales no conocen las fronteras autonómicas”. Ni son más vulnerables a la acción del Gobierno central que a la de las CC AA.

En efecto, la naturaleza físico-química, microbiológica, epidemiológica, ambiental, económica y cultural de muchos procesos condicionantes de la salud colectiva exige adoptar políticas -estructurales y coyunturales, puntuales y a largo plazo, formales y funcionales, técnicas, políticas y culturales- que trascienden las delimitaciones territoriales, administrativas, jurídicas y políticas. Muchos de los procesos que más dañan nuestra salud y operan en el espacio geofísico, económico y cultural español no conocen el artículo 145.2 de nuestra Constitución; pero sí lo conocen y pueden aplicarlo los responsables de las políticas que deben protegernos de aquellos procesos. Ese artículo regula el régimen general de la cooperación horizontal entre las comunidades. Establece que los Estatutos autonómicos pueden prever los términos en que estas podrán desarrollar dos tipos de instrumentos de cooperación: convenios entre CC AA para la gestión y prestación de servicios propios de las mismas (en este caso la única exigencia es la comunicación de los convenios a las Cortes Generales); y, en los demás supuestos, acuerdos de cooperación (que necesitan la autorización de las Cortes Generales). También otras leyes e instrumentos jurídicos vigentes promueven fórmulas de coordinación, colaboración y cooperación vertical y horizontal (protocolos de colaboración, pactos, planes integrales, agencias, conferencias sectoriales). Sin menoscabo de que el artículo 145.2 adolezca de ciertas deficiencias jurídicas, su aplicación -hoy seguramente infrecuente- tiene un alto potencial de impacto social. Y es compatible con una democrática pluralidad de ideas y estrategias políticas. Aunque, eso sí, la práctica de la cooperación exige definir bien en qué y para qué se va a cooperar: requiere centrarse más en los efectos que se espera disfruten los ciudadanos, y no solo en los servicios a ofertar.

Ahora que las Cortes debaten el Proyecto de Ley General de Salud Pública es adecuado recordar que en la materia de sanidad y, más específicamente, en la de salud pública, la Constitución Española y los Estatutos de Autonomía atribuyen a las instituciones centrales del Estado la competencia para establecer las bases y la coordinación, y a las CC AA la de desarrollo legislativo y la ejecución. Como sucede con todos los títulos competenciales, las competencias relativas a la salud pública son indisponibles o irrenunciables, de modo que sus titulares no pueden cederlas ni renunciar a ellas. Sin embargo, su ejercicio no tiene por qué producirse de modo separado: si lo requieren las necesidades de los ciudadanos (por ejemplo, la protección de su salud), las políticas pueden desplegarse mediante la cooperación entre CC AA, o entre estas y los órganos centrales del Estado.

Entre muchas otras actividades relacionadas con la prevención de la enfermedad y la promoción de unas condiciones de vida saludables, el complejo sistema español de salud pública vigila y cuida cotidianamente qué respiramos, bebemos y comemos los más de 46 millones de habitantes -la inmensa mayoría, sanos- de España, además de millones de visitantes. Los calendarios de vacunación infantil, la seguridad alimentaria y vial, la prevención de riesgos laborales y la inspección de las condiciones de trabajo, la regulación del tabaquismo y otras adicciones, el control de la contaminación atmosférica o la gestión del riesgo químico son ejemplos de procesos cuya naturaleza, dinámica social e influencia sobre nuestra integridad física y bienestar exigen la cooperación de todos los órganos del Estado. Fortalecer la cooperación vertical y horizontal no solo pretende hallar economías de escala. Se trata además de dar respuesta a riesgos que operan en amplias escalas geográficas, temporales o económicas; a menudo, más allá de una comunidad autónoma. Por ello, conviene que los parlamentarios que elaboran la mencionada ley sepan bien por qué, en qué y para qué es esencial la cooperación de las comunidades autónomas.

Potenciar la cooperación horizontal entre las comunidades no sólo saldría a cuenta, sino que sería bien valorado por muchos ciudadanos: apreciamos a nuestros vecinos de la comunidad más de lo que acepta cierta retórica. Además, quitaría hierro a algunos ensueños recentralizadores y a sus recíprocos soberanistas (ambos de dudosa viabilidad, pero con legitimidad y rentabilidad en el mercado electoral). Quizá en esa posibilidad resida la principal razón de que no se reconozca más el valor -los considerables beneficios sociales- de la cooperación horizontal.

Si dotásemos a las instituciones del Estado (todas: centrales, autonómicas, municipales) de recursos suficientes y mejorásemos sus mecanismos de colaboración facilitaríamos la aplicación de políticas de salud enérgicas, particularmente urgentes en áreas en las que el sistema presenta desgarros que dejan inermes a millones de ciudadanos. La protección ante los riesgos químicos derivados de la alimentación, el medio ambiente y las condiciones de trabajo es el ejemplo más flagrante.

Naturalmente, la cuestión de la cooperación de las comunidades autónomas es también relevante en otras políticas públicas que son interdependientes y transversales a diversas CC AA. Hoy, un Estado políticamente descentralizado no puede cumplir eficientemente con sus obligaciones si no utiliza mecanismos de cooperación verticales y horizontales. Idea plenamente coherente con otras, como la resumida en la metáfora de la red -”todas las instituciones del Estado deben trabajar en red…”-, o en la propuesta de políticas sistémicas (debemos integrar a la salud en todas las políticas). Y tan necesario es el respeto del orden competencial como que unos y otros órganos dispongan de recursos para ejercer sus atribuciones. Si se entiende la cooperación como el seguimiento pasivo de un liderazgo, se pierde el efecto multiplicador del esfuerzo combinado.

El cambio de época que vivimos en el mundo propicia transformar el recelo que durante la Transición provocaba la cooperación entre CC AA por la confianza en el progreso que favorece. La salud pública es un buen motivo, una sólida piedra de toque y un amplio cauce para que la cooperación horizontal y vertical avancen. Analizar, reconocer y apreciar lo mucho que ya cooperan las CC AA entre sí aportará nuevas energías a políticas públicas y privadas que son vitales para no salir en falso de la actual crisis. Hoy buena parte de esta cooperación parece ejercerse por vías informales; y ello aunque quizá la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial de Salud sea uno de los órganos del Estado del que más cooperación socialmente eficiente surge. Los protagonistas de ella prefieren actuar en marcos poco formalizados. Pero esa informalidad puede plantear problemas -por ejemplo, de seguridad jurídica y de eficacia- que una Agencia resolvería. Para ser eficiente la cooperación necesita un marco institucional sólido. La dinámica de las conferencias autonómicas es un buen augurio.

Las políticas que resultan de la cooperación soportan menos retórica y contribuyen a que el conjunto del sistema autonómico cumpla más eficientemente con su obligación de promover un desarrollo individual y colectivo más humano. Cuando las instituciones de cooperación maduren y sean más conocidas, la opinión pública pensará más en las características reales de los problemas y en los efectos de las decisiones que afectan el gasto público.

Hace unas semanas, la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) nos situaba a la cabeza de Europa en el consumo de cocaína. Tan deshonroso podio no debería interpretarse como un completo fracaso de los esfuerzos que se realizan para impedir que nuestros jóvenes consuman drogas. No sería justo para los miles de profesionales que trabajan como asesores y terapeutas y que, a pesar de cobrar sueldos mileuristas, realizan su tarea con toda la dedicación que los recursos económicos les permite.

Casualmente, esos mismos días en los que el organismo consultivo de la ONU nos puso en evidencia, TVE recreaba en un capítulo de la serie Cuéntame el momento especialmente dramático que les tocó pasar a los primeros padres que vivieron la adicción a la heroína en carne propia. La desorientación con la que Antonio Alcántara y Mercedes se enfrentaban al compulsivo deseo de inyectarse de su hija mayor, su autoinculpación, los porqués sin respuesta y la búsqueda de ayuda contra reloj, nos permite reflexionar sobre lo que hemos perdido y ganado en esta batalla con tantos frentes que parece no tener fin.

Entonces no había expertos en el tratamiento de drogas, se paliaba con voluntarismo y las administraciones andaban tan sorprendidas como los propios ciudadanos. La angustia de las familias es similar, pero ahora pueden recurrir a una extensa red de centros públicos y oenegés dispuestos a arroparles en tan difícil situación, con tratamientos profesionalizados y teléfonos de consulta de emergencia. No se ha acabado con las listas de espera, provocadas por la relajación de la Administración a la hora de dotar de recursos a un colectivo que ya no causa alarma social, pero hoy existen recursos para tratar a adictos de 16 años.

Mientras leen estas líneas, en el Aula Magna de la Universitat de Barcelona se está celebrando el 13º Simposium Internacional sobre el Tratamiento de Abuso de Sustancias, organizado por la UB y la Associació Projecte Home Catalunya. Representantes de universidades y organizaciones de toda Europa comparten los avances en materia de adicciones y, sobre todo, soluciones a largo plazo, porque entrados en el siglo XXI no podemos soñar con que las drogas desaparezcan. Hasta la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción, un histórico de la prevención basada en la abstinencia, en su último manifiesto reconoce que las drogas han llegado para quedarse. Sin que eso signifique tirar la toalla, cuanto antes lo asumamos mejor se podrán paliar sus efectos.

Las drogas adictivas tienen en común que, al inicio, producen placer, y ese es un enorme atractivo para las personas. Siempre que exista algo susceptible de dar placer se probará, explica el psiquiatra José Pérez de los Cobos, jefe de la unidad de adicciones del Hospital de Sant Pau. Por eso lo verdaderamente importante es estudiar bien a fondo los factores de protección que todos tenemos. El Plan Nacional sobre Drogas (PNSD) reconoce que solo una cuarta parte de las personas que han probado la cocaína de forma experimental han consumido de nuevo alguna vez en el último año. Otros profesionales manejan porcentajes de entre el 10% y 15% de los jóvenes que pasan del consumo por curiosidad y porque lo hacen los amigos a una adicción que necesita tratamiento. Aun en esos casos, el éxito de la terapia tiene mucho que ver con la intervención temprana.

Algo grave está pasando cuando niños de 13 años comienzan a probar drogas, pero flaco favor les estamos haciendo cuando polarizamos el problema en los padres y se les acusa de no saber transmitir valores. Un tema tan complejo requiere asumir responsabilidades compartidas, incluidos los propios jóvenes y su capacidad de decisión. Si el 3,1% de la población, según el Observatorio Europeo sobre Drogas, toma coca, casi un 97% no la prueba. Eso es importante destacarlo, para evitar el peligro de hacer sentirse raro al que no lo hace.

La corresponsabilidad atañe especialmente al Gobierno. Hace muchos años que las drogas no figuran entre los problemas que más preocupan a los españoles, según el barómetro del CIS. Sin embargo, con las cifras de consumo actuales es inadmisible que, desde que en 1993 el PNSD llegó a tener rango de Secretaría de Estado con Baltasar Garzón, este organismo haya ido reduciendo su perfil. La actual delegada, Nuria Espí, nombrada hace unos meses por la ministra de Sanidad, carece de experiencia en el mundo de las drogas. Le honra haberlo reconocido públicamente y me consta que algunas oenegés están encantadas con su actitud receptiva hacia lo que ellas le explican con sus años de experiencia.

Puede que la ministra Leire Pajín haya acertado al buscar a alguien de sensibilidad social por encima de todo. Falta esperar que eso se traduzca en una mayor inyección de recursos y no, como está sucediendo en otros sectores de la sociedad, que se derive a las oenegés la responsabilidad del problema por los recortes de las administraciones.

En los complejos hospitalarios se pueden establecer relaciones de profunda confianza entre los pacientes que ocupan la misma habitación. Se vigilan el sueño, se oyen respirar, se cuentan la historia de su vida. Se puede llegar a un sincero y profundo cambio de experiencias, sentimientos, esperanzas, ilusiones y angustias. Recientemente, me pusieron en una habitación con otros dos hombres que habían sido emigrantes, uno en Alemania y el otro en Francia y EEUU. Hablamos mucho de la experiencia que supone para una persona haber sido emigrante: «Toda emigración es una desgracia humana», concluimos.

Durante la primera semana también estuvieron hospitalizados dos gitanos. Los pasillos, las salas de espera de la residencia estaban llenos de gitanos llegados de todas las autonomías para acompañarlos. Seguramente es el único grupo étnico en Europa que sigue manteniendo el familismo como un valor por encima de todos.

En los momentos de crisis de salud, cuando todo se tambalea, cuando los cimientos se hunden bajo los pies, las agarraderas son la familia, los viejos amigos de siempre, los que nunca faltan aunque no se vean casi nunca. Muchos de los visitantes trataban de comparar sus experiencias con la de los enfermos y sacar conclusiones prácticas. Las comparaciones universalizan la experiencia y hace más soportable la situación personal.

Una madre que había vivido apartada de su hijo, postrado en cama por un accidente de tráfico, debatiéndose entre la vida y la muerte, decía: «Para poder labrar un futuro mejor para él, para que no tuviera que pasar las penurias que nosotros pasamos, he renunciado a verlo crecer y a disfrutar de su presencia y, ¡ya ves!, todo para nada». La enfermedad, el grave accidente, nos abren los ojos, arrojándonos de bruces contra los límites de la vida. Y te arrepientes de cada hora que pasas separado de tus seres queridos con la esperanza de, cuando sanes, recuperar el tiempo perdido. La ausencia de los que están lejos es como una brasa en un zapato.

Una tertulia entre los visitantes de quienes ocupábamos la habitación llegó a la conclusión de que una situación límite superada puede convertirse en una oportunidad para fortalecer los lazos fundamentales de la vida, para pararse a pensar y empezar a conceder importancia a lo que realmente la tiene y que hasta ese momento no se le había concedido. Todos dijimos en algún momento que dedicaríamos más tiempo a la familia y a charlar con los amigos. Estábamos convencidos de que lo esencial de la vida está en las cosas sin trascendencia que siempre dejamos para cuando tengamos el tiempo que nunca tendremos. Un enfermo que, a causa de una hemorragia cerebral, había perdido la facultad de andar solo, cuando a los pocos días de haber ingresado pudo andar sin la ayuda de nadie nos dijo: «Tengo la sensación que, imagino, debe de tener un niño cuando descubre que anda. Tengo ganas incontenibles de pasear, de sentir el mundo bajo mis pies. Cada paso que doy es como si el mundo creciera, como si derribara fronteras».

Si se pudiera retroceder… «Si no hubiéramos salido aquel día. Y eso que a mi se me pasó por la cabeza. Algún presentimiento tuvimos de lo que iba a pasar». «¿Por qué no nos quedamos en casa o no fuimos a pasar el día con los hijos y con los nietos en vez de ir a visitar aquel museo que al in no visitamos por lo que pasó?». «La vida no es un abrigo que se pone y se quita cuando nos da la gana. ¡Dios mío!, tal vez nos la ponen y nos la quitan sin que nosotros nos demos cuenta y por eso nos hacemos la ilusión de que vamos y venimos por donde queremos y cuando nos apetece». Todo el mundo reconoce que no se debe mirar atrás pero en esos momentos no se puede dejar de hacerlo. A veces, en la residencia, no se distinguen las fronteras entre el día y la noche, entre el antes y el después, entre el presente y el futuro.

La residencia es un microcosmos; la enfermedad grave no deja espacio para considerar ningún problema que esté más allá de este espacio sin tiempo, reino de la angustia y de la esperanza. Los que están y los que vienen hablan de la enfermedad, del desgraciado accidente. Alguien saca a colación otros temas para distraer al enfermo o para despistar la obsesión de sus padres que no piensan en nada más. Uno se sorprende a cualquier hora esperando que las batas blancas entren como una bandada de palomas mensajeras a decir lo que uno desearía oír. Algunos enfermos y familiares de éstos se aferran al equipo sanitario desesperadamente con la fuerza de la soledad olvidando, tal vez, que el dolor es un camino solitario.

En las puertas de los quirófanos, en los pasillos, en la sala de espera los seres queridos esperan noticias de los suyos que llevan en el quirófano dos, cuatro, siete horas. El tiempo es eterno. El hospital es un espacio sin tiempo. Lo único que pasa por la cabeza de los que esperan es que la vida entera del que está dentro está en las manos de los doctores y, en el caso de los creyentes, también de Dios. Se mezcla el llanto con las oraciones, con las suplicas. Se recuerda lo que pudo haber sido y aún no fue y lo que podrá ser si todo sale bien. Todos los planes fundan más en la esperanza que en el conocimiento.

Durante las largas horas de espera se atropellan los recuerdos y uno se convence de que la respuesta de Dios a las oraciones es el silencio. A veces se ven enfermos en camillas que van buscando el quirófano dando bocanadas como peces fuera del agua; se dijera que la vida se les escapa como se escapa el agua de un cesto de mimbres. Al mismo tiempo nos damos cuenta de cómo el cuerpo se aferra a la vida. En las conversiones tal vez buscamos respuesta a mil preguntas que pasan por la cabeza como nubes vagas, como niebla que corona las cimas de los montes y luego se despeña hasta el valle convirtiéndolo todo en un mar de dudas. Y a medida que conocemos a los otros nos damos cuenta de que nos vamos conociendo mejor a nosotros mismos.

La opinión de los enfermos que ocupan la habitación y de otros encontrados en los pasillos y en las salas de visitas es que la atención recibida en Cristal de Orense de los médicos, de las enfermeras y de todo el personal sanitario, día y noche, es excelente. Todos hemos visto acciones a todos los miembros del equipo sanitario que no se hacen sólo por obligación; llevan la inscripción del amor.

«¿Cómo puede haber gente que salga del complejo hospitalario hablando mal de los médicos, de las enfermeras, de la comida, del trato?», nos preguntábamos. «Entre tanta gente que presta atención en un hospital siempre puede haber alguien que tenga una mala hora y dé una contestación desafortunada», nos dijo un doctor.

Salí convencido de que el ejercicio de la medicina tiene mucho de vocación, de que la atención del Cristal no puede ser mejor y de que la Sanidad española es excelente.

Prevenir el deterioro físico y psíquico que conlleva el paso del tiempo, evitar la decrepitud a la que puede conducirnos la prolongación de la edad, conseguir dar calidad de vida al paso de los años es, sin duda, el objetivo fundamental de la mayoría de los hombres y mujeres del planeta.

Hasta comienzos del siglo XX la esperanza de vida era de 30 años. Actualmente, según datos de la II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento, celebrada en Madrid en abril del 2002, el 10% de la población mundial tiene más de 60 años y el 2% superará los 80. Dicho esto, lo primero que nos preguntamos es ¿qué es el envejecimiento biológico? El envejecimiento biológico es un proceso de deterioro de la estructura y función celular, con una disminución de su capacidad de adaptación .

Existen numerosas teorías para explicar el envejecimiento. Pero la teoría más en boga actualmente para explicar el envejecimiento es la de los radicales libres, que son moléculas con un electrón impar en su órbita exterior, altamente reactivas. La consecuencia de estas reacciones genera una desorganización en las membranas celulares de nuestro organismo que provoca oxidación celular.

Durante el envejecimiento, la mayoría de las funciones de los diversos órganos y tejidos del organismo van disminuyendo su actividad, ya sea por alteraciones en la actividad metabólica celular o por procesos que afectan a dichas células. Entre los primeros cabe destacar el aumento progresivo de los radicales libres, mientras que entre los segundos, los depósitos de sales y el déficit de riego sanguíneo afectan la función y el aporte de nutrientes, respectivamente.

Hoy en día determinar la edad biológica como medida de los cambios fisiológicos y psicológicos que ocurren al envejecer provoca un gran interés entre especialistas de medicina preventiva, porque la edad cronológica presenta una gran ambigüedad como marcador del grado real de envejecimiento expresado en pérdida de rendimiento funcional.

Todos los sujetos humanos sufren un proceso de involución con el paso del tiempo, el ritmo de esta pérdida de facultades varía mucho entre unas personas y otras y está influido por múltiples factores (herencia, sexo, alimentación, ejercicio, tabaco, alcohol, etcétera) y las enfermedades padecidas.

Por tanto, determinar la edad biológica o edad real de las personas tiene un gran interés práctico, al proporcionar un instrumento de gran valor para la detección precoz de factores de riesgo.

Pero esta idea tan sugestiva no es tan fácil de conseguir, ya que una edad biológica integrada como sería deseable obtener no es posible, ya que cada sistema fisiológico envejece a un ritmo diferente, por lo que un mismo individuo tiene varias edades biológicas: una diferente para cada sistema fisiológico. Por lo que tendríamos que hablar de “perfil de edad biológica”, y con ello poder demostrar que una persona puede ser biológicamente más vieja en unos parámetros que en otros.

El organismo entrará en decadencia cuando los órganos pierdan su capacidad reparadora de las células dañadas. Todo ser envejece, pero el cómo depende de sus hábitos, de su estilo de vida, de su herencia genética, incluso del medio en que viva y de su alimentación. Todas estas cosas influyen, pero ninguna de forma definitiva. La herencia genética, lo que heredamos de nuestros antepasados, es un dato biológico de gran importancia, pero su peso no es absoluto. La herencia genética es como un capital que heredamos de nuestros padres, pero que podemos administrar bien, mal o regular. Pero será nuestro estilo de vida el que nos permitirá o no alcanzar la longevidad. El control del estrés, un adecuado ejercicio físico y una dieta equilibrada, con la posibilidad de administrar suplementos nutricionales y el tratamiento hormonal de sustitución correcto, individualizado y pactado con el paciente debidamente informado, así como el estudio y el tratamiento de los factores de riesgo de cada individuo, pueden ser de gran utilidad.

Es curioso que en nuestro país las unidades de estudio del envejecimiento se ofrezcan al consumidor desde los servicios de cirugía estética, por aquello de quea ellos acuden pacientes sanos motivados y a veces obsesionados por su cuerpo. Pero el estudio del envejecimiento es muy complejo y está sometido a constantes debates en el mundo científico. Deben ser grupos interdisciplinares formados por investigadores básicos con la colaboración de los clínicos: cardiólogos, dermatólogos, endocrinólogos, geriatras, ginecólogos, internistas, neurólogos, reumatólogos y uro-andrólogos, según las características de cada paciente, los que deben ir avanzando y profundizando en este mundo para informar, asesorar y tratar al paciente que quiere dar calidad de vida a sus años y prevenir factores de riesgo.

Para envejecer saludablemente hay que vivir saludablemente.

La principal misión del control de alcoholemia es proteger a los conductores. Pero también protege a los que no beben y a los acompañantes que pudieren viajar con un conductor ebrio al volante. Al principio se hacían pocos controles de alcoholemia y las consecuencias de una alcoholemia elevada eran irrisorias, banales. Había muertos por doquier y no parecía importar. Sin embargo, al endurecerse las leyes y sobre todo al aplicarlas, de repente bajan de forma espectacular los accidentes, especialmente de gente joven. Por lo tanto, está claro que los controles de alcoholemia salvan vidas.

Algo parecido pasa con el control antidopaje.

Se ha argüido, y es verdad, que la principal misión del control antidopaje es preservar la salud de los deportistas. Pero no menos importante es evitar que algunos deportistas a través de procedimientos artificiales que podrían llegar a extremos impensables pudieran batir a otros que no tuvieran acceso a esa tecnología. Les pondré un ejemplo de intervención extrema.

Hace casi 30 años Stray-Gundersen y colaboradores demostraron que se puede aumentar la capacidad de rendimiento en perros si se les opera y se le extirpa el pericardio, una membrana que envuelve el corazón y que limita su capacidad de llenado y, en consecuencia, la capacidad máxima de bombeo de sangre en el esfuerzo máximo. ¿Y qué pasa si aumenta la capacidad máxima de bombeo de sangre del corazón? Pues eso tiene un efecto espectacular en la capacidad de esfuerzo. De hecho uno de los principales efectos por los que el entrenamiento de resistencia (el que realizan por ejemplo los corredores de maratón o los ciclistas) permite mejorar el rendimiento es a través de aumentar ligeramente la capacidad máxima de bombeo de sangre del corazón. Al bombear más sangre, el corazón suministra más oxígeno a los músculos, eso permite retrasar la fatiga durante el esfuerzo prolongado.

Se ha aducido que aquellas sustancias poco perjudiciales para la salud no deberían ser prohibidas. O bien, que si el atleta está dispuesto a asumir el riesgo, en pro del espectáculo no habría que prohibir estas prácticas. Desgraciadamente la biología no es tan simple. Prácticas aparentemente inocuas pueden desembocar en gravísimas enfermedades o en cambios irreversibles, cuyas manifestaciones se producen muchos años después. Hace unos meses un cardiólogo danés me comentaba que en el último año habían ingresado en la unidad coronaria dos chicos jóvenes con una miocardiopatía causada por anabolizantes esteroides. Su corazón estaba tan deteriorado que los médicos no creían que pudieran superar el mes de vida de no recibir un trasplante. Los esteroides anabolizantes también se han asociado al cáncer de hígado.

Se podría argumentar que es muy infrecuente que alguien desarrolle una cardiomiopatía por anabolizantes o un cáncer de hígado, y por tanto si quiere asumir el riesgo, ¿por qué no permitir que los atletas que lo deseen usen anabolizantes a discreción? Bueno, resulta que los anabolizantes pueden producir también arritmias cardiacas y estas pueden ser causa de muerte súbita. Más todavía, estudios recientes demuestran que a dosis altas los anabolizantes pueden provocar alteraciones cromosómicas en múltiples tejidos. Los esteroides pueden aumentar el riego de sufrir lesiones musculotendinosas que pueden llegar a truncar la carrera de un deportista. Incluso es probable que el uso prolongado de anabolizantes acorte la expectativa de vida.

Bueno, pues olvidémonos de los anabolizantes y usemos otros productos menos peligrosos o simplemente propongamos a nuestro deportista que se extirpe el pericardio. ¿Alguien sabe qué le pasaría a un deportista si se extirpara el pericardio? ¿Cuánto podría mejorar su rendimiento? Algunos estudios con animales de experimentación sugieren que el consumo máximo de oxígeno (o VO2max) podría aumentar un 20% o 30%. El VO2max de un ciclista de élite, de los mejores ronda los 85 ml/kg/min. Si un ciclista (un gregario) con un VO2max de por ejemplo 70 ml/kg.min aumentara artificialmente su VO2max hasta por ejemplo 96 ml/kg.min, sería imbatible. Pasaría de ser un ciclista anónimo a ser el supercampeón. ¿Se pueden imaginar el espectáculo que llegaría a generar? ¿Pero, qué pasaría si un ciclista se hiciera esta cirugía? Bueno si se produjeran en el ser humano los mismos efectos descritos en perros y cerdos, al poco tiempo ningún ciclista podría aspirar a competir sin practicarse una pericardiectomía. Pero tal vez, al cabo de unos meses o unos años sufrirían un deterioro de su corazón por excesiva dilatación… Tal vez algunos tendrían arritmias fulminantes en las competiciones. Mejor no saberlo.

Tarde o temprano existirá la posibilidad de manipular algunos genes implicados en el rendimiento: ¿se debería permitir esta práctica en pro del espectáculo?

Reconozco que estos son ejemplos extremos. Y los partidarios de la barra libre podrían proponer que se adopte una legislación más permisiva, o sea, que permitamos conducir con un poquito más de alcohol en sangre y que baje el precio de las multas… me temo que aumentarían de nuevo los accidentes de tráfico especialmente de jóvenes. Además, múltiples estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que muchos de los deportistas que se dopan usan simultáneamente múltiples sustancias. Muchas veces en combinaciones cuyos efectos secundarios para la salud son desconocidos. Al amante del espectáculo a cualquier precio le encantaría ver correr a un ciclista que inteligentemente combinara varios métodos liberalizados por esta nueva corriente permisivista: por ejemplo una pericardiectomía con una transfusión. ¿Cuánto podría aumentar el VO2max si se combinarán estos dos métodos? Si se eliminara de nuevo el límite de hematocrito y se permitiera volver a la época dorada del abuso de eritropoyetina (una hormona que aumenta la cantidad de hemoglobina en la sangre) ¡se podría incrementar la capacidad de transporte de oxígeno en más de un 20%, a sumar al efecto de la pericardiectomía! Pero tal vez los músculos no serían capaces de usar tanto oxígeno…

En cualquier caso, está claro que ciertas sustancias y prácticas tienen que estar prohibidas; y que todas las sustancias potencialmente peligrosas y todas las prácticas que impliquen la modificación de las estructuras anatómicas con la única finalidad de aumentar el rendimiento deportivo deben estar prohibidas. Aunque solo sea para evitar que alguien pudiera presionar al deportista que no se dopa.

La lucha contra el dopaje es muy compleja pero marcha bien, yo diría que muy bien. Es imprescindible para preservar el juego limpio, la igualdad de oportunidades y la salud de los deportistas en todas las categorías y, especialmente de los más jóvenes. No se pueden banalizar prácticas como las autotransfusiones. Las autotransfusiones clandestinas son peligrosísimas. Imagínense qué pasaría si el dopador clandestino se equivoca de bolsa y le transfunde a un deportista sangre de otro que tiene sida o simplemente otra persona de diferente grupo sanguíneo. O bien, si se pierde la cadena de frío. En los hospitales se toman medidas especiales de seguridad para evitar estos riesgos.

El Comité Olímpico Internacional hace muy bien en perseguir el dopaje. La eficacia de los sistemas de detección es cada vez mejor. La aplicación de las sanciones debe ser racional y justa. Los márgenes de seguridad con los que se trabaja son muy altos. ¿Se podrían incrementar? Sí, por ejemplo, se podría determinar que para ciertas sustancias el positivo tiene que ser reiterado en el tiempo (por ejemplo, el caso de las pequeñas dosis de clembuterol). Sería bueno aumentar el número de controles aleatorios de orina, pero para evitar sobrecostes habría que mantener muestras congeladas sin analizar. Los deportistas no sabrían si su muestra va a ser analizada ni cuándo.

La lucha contra el dopaje es imprescindible y los deportistas de élite son los primeros interesados en que los controles sean eficaces aun a costa de la pérdida de libertades y pequeños sacrificios. Sería bueno que los procedimientos judiciales fueran más rápidos y eficientes, y sobre todo que los jueces fueran capaces de mantener los secretos sumariales, sentenciar rápido y hacer cumplir las sentencias. Dejen que los médicos y científicos decidan lo que es peligroso y lo que no lo es.

Escribí mi primer artículo científico a los 17 años. Salió publicado en la revista Ciència que hacíamos en mi instituto, el Llor de Sant Boi de Llobregat, inspirados por un inquieto profesor de Química, Jordi Carvajal. La publicación fue premiada dos años seguidos por la Comissió Interdepartamental per la Recerca i la Innovació Tecnològica (CIRIT) por fomentar el espíritu científico entre la juventud, una excelente iniciativa de la Generalitat que se mantiene casi 25 años después. El artículo se titulaba El càncer. Lo he reencontrado en una visita a la vieja casa familiar, y me he dado cuenta de cómo ha cambiado el conocimiento de esta enfermedad, pero también de cuánto nos queda por hacer. Estas dos últimas décadas han visto la obtención de los primeros genomas completos de los tumores humanos y la aparición de fármacos específicos contra las mutaciones que contribuyen a su desarrollo. Hemos visto cómo la supervivencia del cáncer de mama pasaba de ser casi nula a incrementarse radicalmente. Los mismos logros hemos alcanzado con las leucemias infantiles. Pero no hemos conseguido mejorar significativamente el pronóstico del tumor de cerebro (glioma) o del cáncer de páncreas. Los adelantos han sido también claves en salud pública, como la vacuna contra la hepatitis B y ciertos tumores de hígado y los programas de detección precoz de cáncer de mama y cuello de útero.

Sí, ya sé que hablar de estadística es algo frío y que deberíamos hablar de cada caso en particular, de cada persona, de cada historia. Pero la mejora numérica es magnífica: si en 1945 curábamos solo un 5% de los tumores, ahora somos capaces de hacerlo en el 55% de los casos. Hemos dado la vuelta a la tortilla. No ha sido fruto del azar. Se debe a la investigación constante de médicos clínicos, cirujanos y radiólogos, biólogos, bioquímicos, farmacéuticos, químicos¿ Pero aún nos queda mucho por hacer. Muchísimo. Cada vez que sé de una historia que no termina bien, pienso que podríamos hacer más.

Nuestra población tiene más cáncer que generaciones anteriores, en buena parte porque vivimos más tiempo que otras olas demográficas que fueron heridas de muerte por otras afecciones, como las infecciones en la infancia. El precio de nuestra longevidad es tener más probabilidades de desarrollar un tumor (igual que una enfermedad cardiovascular o un trastorno degenerativo como el alzhéimer). La buena noticia es que no nos acostamos sanos y nos despertamos con un tumor grande y agresivo, sino que el proceso requiere meses para su desarrollo. Un tiempo precioso en el que podemos intervenir decididamente para interrumpir la caída de este dominó de células alteradas. En este sentido, debemos tener siempre presente que un pequeño tumor puede extirparse quirúrgicamente, y entonces las posibilidades de curación son muy altas.

El diagnóstico genético del cáncer hereditario nos plantea una cuestión más compleja que no entraré a discutir: el derecho del enfermo a saber y a decidir hasta dónde quiere recibir información. Los medios de comunicación, como altavoces de la sociedad, deben contribuir a dar a conocer los últimos adelantos en la investigación del cáncer y a hacer entender que una sociedad mejor informada es una sociedad más libre y con más capacidad de elección. Cuando leo en los periódicos o la web la frase «después de una larga enfermedad» me parece retroceder a la edad media. Tenemos que llamar a las cosas por su nombre: cáncer de páncreas, cáncer de pulmón, cáncer de próstata. Solo conociendo a nuestro enemigo podremos vencerlo. Las asociaciones de pacientes americanas contra determinados tumores, como la Susan G. Komen for the Cure (cáncer de mama) o la Lance Armstrong Foundation (cáncer de testículo) han hecho más por luchar contra estas formas tumorales que muchos programas de investigación pública. Aquí, el ejemplo de la Fundación Josep Carreras contra la leucemia es magnífico. No podremos vencer esta enfermedad si nos escondemos tras las trincheras de los seudónimos. El cáncer es una enfermedad como cualquier otra y si se destinan los suficientes recursos públicos y privados para investigarla puede ser detenida en una generación.

Muchas veces me preguntan cuándo llegará la curación del cáncer. Más de una vez suelo dar esta respuesta: «Yo sé cómo eliminar una tercera parte de los tumores del mundo». Entonces, al periodista se le abren las pupilas de los ojos para cerrarlas casi inmediatamente cuando añado: «Simplemente, la población debe dejar de fumar». El tabaco causa no solo el cáncer de pulmón (el 90% del mismo aparece en fumadores), sino que también origina el cáncer de cabeza y cuello y el de vejiga. Por eso las medidas restrictivas de su uso como las actualmente aprobadas son siempre bienvenidas. Es mejor prevenir una enfermedad que curarla. Un pequeño paso más en la lucha contra el cáncer, que requiere concienciación y apoyo social, financiero y político decidido. Pero de esto ya hablaré otro día.

El año pasado por estas fechas estábamos poniendo el grito en el cielo. Los diarios llenaban las portadas con noticias de una gripe que no parecía nada del otro jueves. Mientras tanto, los gobiernos enviaban mensajes confusos y la gente solo veía que se había malgastado un montón de millones en unas vacunas que no usaríamos nunca. Unos meses después, la crisis de la gripe A parecía olvidada. Solo quedaba en la memoria colectiva un sentido de estafa que no se correspondía mucho con el peligro potencial que había habido, ni con todos los esfuerzos coordinados para prepararnos para el peor de los casos, que por suerte nunca llegó. Se ha escrito mucho sobre este tema y se ha discutido hasta el agotamiento sobre quién tenía razón. No vale la pena seguir dándole vueltas: es más importante mirar hacia adelante y asegurarnos de que la próxima vez lo haremos todos mejor.

Actualmente estamos de lleno en la temporada de gripe estacional, la que nos llega de forma puntual cada año. La mayoría de casos de gripe de este invierno se asemejan bastante a los de la pandemia del 2009-2010. El responsable es en buena parte el virus H1N1, en una versión ligeramente diferente. Por eso las vacunas anteriores no nos sirven. La diferencia principal es que esta vez nadie está haciendo mucho caso, si exceptuamos alguna noticia perdida en las páginas interiores de los diarios. Y en cambio, el brote es hasta cuatro veces más intenso que el de la temporada pasada y está muriendo más gente. ¿Por qué no se dice casi nada de todo esto? Probablemente sea responsable de ello la saturación mediática de la vez anterior. Ni las autoridades quieren que se las vuelva a acusar de gritar «que viene el lobo» ni el público quiere oír hablar más de ello.

Lo cierto es que el papel de los gobiernos a la hora de preparar una campaña sanitaria para afrontar la gripe no es nada simple. Hay que predecir la intensidad del brote y comprar suficientes vacunas para proteger a la población de riesgo. Quizá no haya para todos los que las necesitan, como está pasando este año en algunos lugares. El problema es que no siempre se sabe cuán agresivo será el virus, especialmente si es nuevo, y esto puede provocar importantes errores de cálculo. Por ejemplo, en el Reino Unido ha habido un exceso de confianza que ha conducido a no hacer campaña para que la población se vacune. Pero debido a los recelos generados durante la última pandemia, menos gente de la habitual ha ido estos meses a ponerse la inyección. Algo parecido hemos visto aquí.

El resultado ha sido que la gripe estacional se ha esparcido a una velocidad espectacular. Esto es debido a que, si no se vacuna un porcentaje mínimo de la población, perdemos lo que se denomina inmunidad de rebaño, es decir, la capacidad de frenar la propagación de un virus porque hay bastante gente que es resistente al mismo. En vez de enfrentarse a este problema tan pronto como se detectó, la estrategia de algunos gobiernos ha sido intentar evitar críticas de exceso de celo y suponer que esta gripe sería relativamente leve. Pero lo que está en juego es mucho más que el buen nombre de un ministerio o un grupo de expertos. Hay que ser más agresivos, porque la mayoría de la población de riesgo no se da cuenta de que, más allá de una elección personal, vacunarse es también un acto altruista y de respeto hacia la sociedad. Y aquí deberíamos incluir al personal sanitario, que a menudo suele pasar por alto este hecho.

Se pueden aprender muchas lecciones de cómo se ha gestionado la respuesta a las últimas gripes. Quizá la más importante es que no podemos tomar decisiones de sanidad pública sin implicar al público. Parece una obviedad, pero los hechos demuestran que aún no lo hemos resuelto. Si quienes mandan no son capaces de comunicar con claridad qué está pasando, sin los alarmismos del año pasado ni los silencios de este, solo conseguiremos generar desconfianza. Esto va más allá de una cuestión de satisfacción de los clientes, que en este caso somos todos nosotros: nos estamos jugando la salud. Es muy difícil hacer que una población se vacune si no se consigue transmitir la idea de que la vacuna es necesaria.

Un plan de inmunizaciones coherente y razonado es clave para frenar cualquier epidemia, y por eso primero hay que explicar bien al público su importancia. Todavía existe la idea errónea de que las vacunas son peligrosas y que algunas pueden causar problemas irreversibles como el autismo. Los científicos han demostrado más allá de cualquier duda razonable que no es así, pero las leyendas urbanas a veces tienen más peso que la ciencia. Quizá algún día aprenderemos a escuchar a los expertos y no a quienes gritan más. Será preciso que nos esforcemos todos para conseguirlo.

La gripe puede ser mortal en un 15% de los casos. Cierto es que las víctimas, normalmente, no se cuentan por miles como podría pasar en el caso de una pandemia grave. Pero esto no es ninguna excusa. Toda muerte es una desgracia, pero las evitables son además una tragedia.

A punto de cerrar el año se constata una tendencia ya observada desde hace tiempo que merece la pena analizar: la progresiva reducción del número de personas que fallece en muerte encefálica y que por tanto pueden ser donantes de órganos.

Salvo los procedentes de parada cardiaca, alrededor del 5% del total, los donantes de órganos fallecen en las UVI, en “muerte encefálica”: la destrucción del sistema nervioso central, donde radica la vida, equivalente científica, ética y legalmente a la muerte del individuo, que todavía conectado al respirador mantiene latiendo el corazón y oxigenados sus órganos durante unas horas, único momento en que la donación es posible.

Cada año mueren en España unas 380.000 personas, algo menos de la mitad, unas 180.000, en un hospital. Solo unas 3.000 llegan a la muerte encefálica y, de ellas, algo más de la mitad finalmente son donantes tras cumplir todos los requisitos. Menos del 1% de los fallecidos en hospital finalmente son donantes y ello pone de manifiesto la enorme dificultad del proceso y el mérito de que España lleve casi 20 años encabezando este ranking mundial, mezcla de generosidad de la población y efectividad del sistema sanitario.

En un proceso tan delicado, cualquier variación del sustrato epidemiológico sobre el que asienta, la forma de morir de una sociedad determinada incide en el resultado final: número y tipo de donantes. Si hay pocas camas de intensivos hay pocos donantes porque los pacientes no mueren en las UVI, sino en otras áreas del hospital o en su domicilio. En España se vienen produciendo cambios muy marcados, de los que apenas se habla, pero que marcan una evolución decreciente de las muertes encefálicas.

Algo muy positivo es la reducción de muertes por traumatismos. La imagen del donante de órganos como un motorista joven sin casco ha pasado a ser afortunadamente casi una leyenda urbana. Los donantes por muertes de tráfico han caído a la mitad en cinco años, y si no se ha producido el consiguiente descenso en el número total de donantes ha sido porque otros grupos de más edad y complejidad, con problemas cerebro-vasculares, los han sustituido, a costa de un gran esfuerzo de todo el sistema.

Otro dato positivo que incide en las causas de mortalidad entre los potenciales donantes es la disminución de la siniestralidad laboral, paralela al parón de la construcción y la actividad industrial. La otra cara de la moneda en lo que a donaciones se refiere es un cierto repunte en las negativas familiares, quizás relacionado con el descontento ciudadano derivado de la situación económica actual, algo fácil de intuir, aunque difícil de demostrar.

A ello se añade una tendencia constatada por el INE: la progresiva disminución de los fallecimientos por accidentes cerebro-vasculares, probablemente por un mejor manejo de la hipertensión arterial y en general de estos procesos. Las dos terceras partes de nuestros donantes tienen este origen y de ahí la importancia de cualquier cambio.

Con ser estas reducciones cuantitativamente importantes, todavía lo son más las variaciones cualitativas que está experimentando la sociedad española en cuanto al deseo de no prolongar tratamientos si no hay perspectivas de recuperación. Recogida en diversas leyes como la de Autonomía del Paciente, la del Testamento Vital, la más reciente de Últimas Voluntades de la comunidad andaluza y el proyecto de ley sobre el mismo tema que prepara el Ministerio de Sanidad, conecta con algo cada vez más presente en la sociedad española y entre los médicos.

La limitación de las terapias de soporte vital está muy extendida en el centro y norte de Europa, y es una de las causas que explican su menor número de muertes encefálicas y donantes. En estos casos, el fallecimiento es inevitable, pero se produce de otra forma, lo que dificulta la donación. Los datos apuntan que España está adoptando las mismas pautas y un reciente estudio de la Sociedad Española de Medicina Intensiva señala esta limitación en más de la mitad de los enfermos fallecidos en la UVI de los hospitales analizados. El fenómeno ha llegado y hay que asumirlo.

Estas tendencias no son una sorpresa. Desde hace tiempo, la ONT viene trabajando para tratar de adelantarnos a estos cambios. Hay en marcha un plan estratégico desde el 2008 con medidas que han permitido compensar descensos de determinados tipos de donantes con aumentos de otros. Hay un crecimiento de donantes en parada cardiaca, de la donación en vivo, de la procedente de inmigrantes o bien del grado de utilización de órganos trasplantados de mayor edad y complejidad. Sigue habiendo comunidades que aumentan las cifras de donación pese a los factores descritos. Todo el sistema se encuentra tensionado para lograr lo que ya llevamos haciendo desde hace 20 años: que el español que necesite para seguir viviendo de un trasplante tenga las máximas opciones de conseguirlo, en el seno de un sistema público, de cobertura universal y sin ningún tipo de discriminación. Es nuestro gran objetivo.

La Unión Europea ha recomendado a los países miembros que estudien fórmulas de copago de los servicios sanitarios para reducir su impacto en las cuentas públicas. De momento, no es una exigencia, como ocurre con las pensiones; solo una recomendación, pero no es difícil imaginar que el siguiente paso del ajuste del Estado del bienestar pasará por la sanidad. Pronto veremos a las agencias de calificación exigiendo celeridad en su adelgazamiento. Tanto Elena Salgado como Leire Pajín han dicho que el gasto español es razonable -el 5,5% del PIB, por debajo de la media comunitaria- y han negado que el Gobierno piense en algo parecido, aunque no lo han descartado en el futuro. Confiemos en que la economía crezca lo suficiente como para reducir el déficit hasta el 6% en el 2011 y que los mercados no exijan más recortes.

En España venimos dando vueltas a este asunto desde hace décadas, desde que se formó la Comisión Abril Martorell. Después, con las competencias sanitarias transferidas, el debate se ha extendido a las autonomías. En Catalunya, la Comisión Vilardell hizo un informe en el 2005 y en julio del 2010 publicó el segundo. Aunque no todos sus miembros están de acuerdo, el titular/resumen de ambos textos se centra en el copago. Paralelamente, los especialistas de las escuelas de negocios y los servicios de estudios corporativos no paran de fabricar papeles en torno a las necesidades de nueva financiación y a la contención de su gasto. Las líneas básicas de esos análisis son evitar la saturación del sistema público y reducir las compras farmacéuticas, que suponen más del 20% del gasto, una proporción que sí supera la media comunitaria.

Es muy probable que al final haya que recurrir al copago -repago en definición feliz de los que quieren subrayar que la sanidad ya se paga con las cotizaciones de los trabajadores-, pero es un error centrar el debate en esa cuestión. Salgado fue ministra de Sanidad y como tal bajó por decreto los precios de los medicamentos. Es verdad que esas medidas han reducido el 10% su coste, pero el número de recetas ha aumentado un 21% en los últimos seis años.

En estos momentos, el Gobierno desarrolla una campaña publicitaria para promover el consumo de genéricos entre la población, a la que apela también para que use racionalmente los servicios sanitarios. Existe cierta resistencia a esos medicamentos en los asegurados, que tienen la tentación de pensar que, siendo más baratos, son menos eficaces; pero son los empleados del sistema, los facultativos, quienes tienen que convencerse. Los compra la Seguridad Social y son sus médicos quienes los prescriben. Es de esperar que la sanidad pública tenga otros instrumentos, además de la campaña y los decretos. Estaría bien, por ejemplo, que diera formación a sus médicos sobre los medicamentos de nueva generación para que dejen de ser los laboratorios quienes les pongan al día de las novedades.

La idea de que la salvación de la sanidad pública pasa por el copago va calando como la lluvia fina. Las encuestas dicen incluso que la mayor parte de la población lo vería bien. Artur Mas dijo en su discurso de investidura que no es «partidario» del copago, cuando en la precampaña sí lo era. En medio de las dos afirmaciones se conoció el documento de la UE y la respuesta del Gobierno central. Su segundo pronunciamiento, acompañado de anuncios sobre privatización y revisión de prestaciones, se parece mucho al de Salgado y Pajín. Pero la Seguridad Social tiene muchas ineficiencias, más de gestión que sanitarias. ¿Por qué hacer pagar un euro por visita de consultorio para descongestionarlo, si el 30% de ellas son puramente administrativas y otro 20% son cuestiones que podría resolver la enfermería? ¿No es más lógico evitar esas funciones impropias de los médicos? El euro por visita puede ser disuasorio, pero ¿para quién? Probablemente, para el que toma el autobús con la tarjeta rosa y para el que esa cantidad supone un freno.

Algunos de los expertos de la Comisión Vilardell ponen el acento en la necesidad de que la sanidad pública revise su política de compras, incluida la tecnología; en que se haga un control de eficiencia para mejorarla antes de entrar en incentivos salariales para médicos y enfermeras y en si los pacientes deben pagar cuando acuden a un servicio o consumen un específico. También incluyen la posibilidad de obtener recursos de servicios periféricos, como el confort en los ingresos hospitalarios, pero sobre todo insisten en que se tenga presente la renta de los pacientes a la hora de establecer quién, qué y cuánto se paga adicionalmente. Proponen que en caso de recurrir al copago se empiece por modificar el que ya funciona en la compra de medicamentos, que no distingue entre un jubilado de renta alta y un trabajador con sueldo bajo y cargas familiares. O sea, no huir de los cambios profundos, aunque sean más costosos que la fórmula fácil de incrementar el copago y, en caso de que deba aumentarse, hacerlo con criterios de justicia social.

La exposición pasiva al humo de tabaco es una de las principales causas evitables de problemas de salud. Irlanda prohibió el consumo de productos de tabaco en la mayoría de los lugares de trabajo en 2004, con el objetivo de proteger la salud de los trabajadores y del público en general de la exposición al humo de tabaco ambiental. Dicha protección se estableció mediante la legislación integral de control del tabaco Public Health (Tobacco) Acts 2002 y 2004.

España inició su propio camino en el año 2005 con la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, que ayer fue modificada. El principal objetivo de estas modificaciones es garantizar un alto grado de protección a la exposición pasiva al humo de tabaco ambiental a toda la población y en particular a los trabajadores del sector de la hostelería y a los menores.

El Gobierno de Irlanda anunció inicialmente que adoptaría medidas para conseguir ambientes de trabajo libres de humo en enero de 2003. Esto permitió un periodo de adaptación y dio al público en general, empresarios y empleados una oportunidad para prepararse y adaptarse. En la misma línea, el Gobierno de España anunció previamente su intención de extender las prohibiciones a principios de este año. Este periodo se añade a los cinco años de vigencia de la Ley 28/2005, en los que la percepción de la sociedad española en relación a los riesgos asociados al humo del tabaco ha ido cambiando.

A pesar de los cambios que se han ido produciendo en Europa y en el Mundo, la legislación irlandesa continúa siendo líder y ejemplo a seguir en el control del tabaco. En este sentido, Irlanda ofreció una gran contribución a nivel mundial marcando el camino correcto y su experiencia ha sido analizada por multitud de estudios y de literatura científica.

La prohibición de fumar en lugares de trabajo propuesta en Irlanda tuvo una considerable cobertura de los medios y debate público. Muchas personas no estaban aún convencidas de que las medidas propuestas eran necesarias y funcionarían, a pesar de los claros y demostrados beneficios de salud pública que se derivarían de la introducción de la prohibición propuesta.

Como ocurre ahora en España, muchas de las preocupaciones surgidas en Irlanda en cuanto a la introducción de tales medidas vinieron del sector de la hostelería y en concreto de los tradicionales bares y pubs.

En Irlanda, como en España, era costumbre fumar en los lugares de trabajo hasta la prohibición, a pesar de la creciente preocupación sobre los efectos del humo de tabaco. En el caso español, la entrada en vigor de la Ley 28/2005 acrecentó esta preocupación. Ahora, unos seis años más tarde, se acepta el mensaje de que la exposición al humo del tabaco es un riesgo importante para la salud y la prohibición de fumar en los lugares de trabajo es ampliamente apoyada, tanto por fumadores como por no fumadores. En este momento se considera un avance con muchos beneficios, tanto para empresarios como para empleados y para la sociedad en general, el hecho de ser capaces de trabajar y compartir los momentos de ocio en un ambiente libre de humo de tabaco. Además, los beneficios para la salud han sido científicamente demostrados mediante las investigaciones realizadas sobre el impacto de tales medidas.

El consumo de tabaco es la principal causa evitable de enfermedad y sigue estando demasiado presente en nuestra sociedad. Tal y como ponen de manifiesto los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tabaco mata a más de cinco millones de personas cada año y es el responsable de uno de cada 10 muertes en adultos. Aproximadamente, la mitad de los fumadores actuales morirá probablemente por alguna enfermedad relacionada con el tabaco.

Afortunadamente, estas legislaciones de espacios libres de humo y el trabajo hecho por nuestros servicios nacionales de salud junto con los esfuerzos hechos por la Unión Europea y la OMS están cambiando la situación.

Los datos de la Oficina Irlandesa para el Control del Tabaco (OTC) demuestran un impacto positivo inmediato de estas leyes en cuanto a la mejora de la calidad del aire en los lugares de trabajo, y una reducción de los niveles de monóxido de carbono en trabajadores del sector de hostelería. Por su parte, las políticas de salud pública contribuyen a reducir el consumo de tabaco, como se observó en España después de la introducción de la ley de control del tabaco en 2005.

Las políticas de ambientes libres de humo son positivas para la salud como se acaba de señalar y son además apoyadas ampliamente por la sociedad en general. Según el informe más reciente del Eurobarómetro, el apoyo a tales medidas está creciendo en toda Europa, con un 84% de los europeos a favor de la prohibición de fumar en oficinas y otros lugares de trabajo, un 77% a favor en restaurantes y un 61% a favor en bares y pubs. Además, estas actitudes favorables se incrementan después de la introducción de la prohibición.

Por eso queremos mandar un mensaje de tranquilidad a los que han expresado temor acerca de pérdidas económicas y de empleos, y reiterarles que las evaluaciones de los datos del sector de hostelería realizadas por investigadores independientes descartan un impacto negativo sobre el sector.

Finalmente, nos gustaría resaltar y concluir que las políticas de ambientes libres de humo de tabaco forman parte de los valores de salud pública y suponen una importante contribución al desarrollo social y económico de nuestras sociedades y deben mantenerse como un alto compromiso de nuestros Gobiernos.

El documento trata de contextualizar y documentar la situación actual de la profesión enfermera en los países desarrollados, con un interés especial en la enfermería española A día de hoy, la profesión parece encontrarse inmersa en una seria crisis de identidad. Después de haber experimentado una tase de fuerte desarrollo, especialmente durante los últimos treinta años del siglo pasado, reconoce hoy que las decisiones que debe afrontar para asegurarse un futuro de renovado crecimiento profesional van a enfrentar sus dos almas: la que sabe que debe explorar nuevos territorios profesionales, aunque en buena medida sean territorios tradicionalmente médicos, y la que quiere permanecer fiel a su identidad tradicional de profesión femenina basada en el cuidado como ethos específico.

Muchas enfermeras piensan que el nuevo horizonte profesional que le ofrece una enfermería de práctica avanzada sólo es posible si renuncian a unas señas de identidad trabajosamente construidas y en tomo a las cuales articuló la ideología enfermera que funcionó perfectamente como instrumento básico de socialización de las nuevas generaciones en los valores tradicionales con un fuerte componente humanitario y social. Pero, al tiempo, cada vez más enfermeras sienten que no deberían renunciar a un papel más cualificado, independiente y visible, ni al progreso de sus carreras profesionales y sus niveles retributivos. Es decir, que piensan que es posible convertir a la enfermería en una profesión, ni dependiente ni independiente, sino interdependiente y respetada en sus roles y funciones específicos, sean éstos competencias médicas delegadas o desarrollos propios de la enfermería.

La enfermería española no es ajena a este debate. En el documento se resume su proceso de transición, de ocupación a profesión, con dos momentos de extraordinario desarrollo (1983-1987 y desde 2005), entre los cuales se vivió un largo período de abandono durante el cual las viejas élites progresistas fueron sustituidas por los sectores más conservadores de la profesión. La fase actual de crecimiento se concreta en tres desarrollos recientes: el acceso al grado universitario de los estudios consecuencia del Proceso de Bolonia, el desarrollo efectivo de nuevas especialidades enfermeras, paralizadas desde 1987, y la prescripción enfermera, el reconocimiento legal de su capacidad para recetar productos sanitarios y ciertos medicamentos.

En definitiva, la tesis del documento es que las posibilidades de desarrollo de la enfermería española como profesión respetada y con personalidad propia deberían residir en su capacidad para realizar una oferta de servicios profesionales sólida y creíble, ajustada a las verdaderas necesidades del Sistema Nacional de Salud (SNS) y no de sus propias élites, ni siquiera de la profesión como ente abstracto, aunque lo más probable es que se tienda a realizar un mero aprovechamiento oportunista de los espacios que la bondad del regulador tenga a bien seguir abriendo. Un cambio de mentalidad requiere, sin embargo, un relevo generacional en todos sus niveles y organizaciones corporativas que posibilite la aparición de nuevos liderazgos intelectuales y morales.

El documento aporta algunas sugerencias o propuestas para el debate:

• El SNS debería abordar políticas estratégicas comunes sobre desarrollo profesional que no se limiten a abordar, por acuciantes que sean o parezcan, los problemas de demografía profesional, sino que traten de dar una respuesta más global, de rediseño de los mapas profesionales a partir de las aportaciones potenciales, cuantitativas y cualitativas, de todas las profesiones y ocupaciones sanitarias.
• Las profesiones sanitarias españolas deberían plantearse el objetivo a medio plazo de ser capaces de constituir un foro de debate estable institucionalizado sobre su futuro, sus aportaciones y sus expectativas.
• Las élites enfermeras deberían reconocer la necesidad de acometer un proceso extensivo e intensivo de relevo generacional.
• La enfermería debería abrir un proceso de reflexión sobre las oportunidades y amenazas de los nuevos desarrollos, cuestionando el marketing político con el que las viejas élites adornan sus retóricas. En primer lugar, porque estos nuevos desarrollos distarán mucho de ser igualitarios y, en segundo lugar, porque existe el riesgo de que las nuevas tareas y funciones sean las que le sobren a la medicina, más que las que le falten a la enfermería.
• La adaptación al Espacio Europeo de Educación Superior debe suponer que los planes docentes den un tratamiento adecuado a la formación en las nuevas competencias profesionales que van a ir incorporando las enfermeras, aunque aparentemente contradigan las señas de identidad tradicionales que ha venido perpetuando la ideología enfermera dominante.
• Las administraciones sanitarias y educativas deberían asumir la necesidad de analizar conjuntamente los desarrollos del posgrado y las especialidades enfermeras y tratar de unificarlos dentro de unos esquemas generales de desarrollo profesional.
• En cuanto a la prescripción enfermera, los desarrollos normativos estatales deberían adoptar una visión facilitadora de desarrollos específicos de los servicios de salud autonómicos, amparándolos normativamente en un reglamento de mínimos que garantice la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria
• Finalmente, potenciar un mayor desarrollo de los servicios sociosanitarios debería suponer una apuesta estratégica nuclear de la enfermería, en la que su liderazgo en tomo a una mayor cualificación directiva y asistencial sería su principal aportación a un sector tan necesitado de ello.

Leer informe completo (PDF). Disponible en Fundación Alternativas.

El deseo de mitigar los sufrimientos ajenos, hacer el bien a los necesitados de ayuda, fue siempre resultado de un sentimiento caritativo fundado o no en la religiosidad. Para los cristianos, «amar al prójimo como a uno mismo» era no solo cumplir el mandato divino, sino también favorecer la salvación del alma. Particulares, clérigos de iglesias y catedrales, religiosos de las órdenes monásticas concurrieron siempre al socorro de los más necesitados, de los desvalidos. Fundaron hospicios, hospitales, asilos, «casas de misericordia». El coste de las edificaciones y el mantenimiento fue en el pasado obra de nobles y de eclesiásticos (arzobispos, obispos, clérigos que tenían dinero, abades y abadesas de los monasterios).

Aunque se fundaron hospitales, con el tiempo se prefirió socorrer a los enfermos en sus propias casas, cuando las tenían y contaban con quienes pudieran atenderlos. En las familias, había un rechazo general a recluir a los enfermos en los hospitales por cómo se les hacinaba en salas sin higiene con la muerte como visita cotidiana. Un final rápido era esperanza deseable para los concentrados en aquellas casas lóbregas, casi siempre sin la esperanza de recuperar la salud perdida. El conde de Floridablanca informaba a Carlos III en 1788 sobre el rechazo general de los enfermos a que se les internase en los hospitales, por el «tedio y la repugnancia» que originaban las casas o caserones que tenían como destino albergar y cuidar a los dolientes sin recursos. En el informe al Rey, Floridablanca aludió a «los vapores inevitables» que emanaban de la multitud de enfermos hacinados en las salas, sin que se les pudiera atender con los cuidados más urgentes y con la limpieza más urgente e imprescindible.

Durante la segunda mitad del siglo XIX, comenzaron y se desarrollaron en algunos países de Europa distintos regímenes de seguridad social, con intervención creciente del Estado. Hoy se han generalizado. Al aumentar las acciones protectoras de los gobiernos, disminuyeron progresivamente las acciones benéficas privadas. Quienes tenían recursos comenzaron a justificar su inhibición ante el socorro a los desvalidos por considerar que era asunto concerniente a los sistemas públicos de seguridad social, por lo que propendieron a desentenderse de toda función protectora y benéfica a favor de los menesterosos. Su mecenazgo fue concentrándose en acciones de carácter cultural, siempre de mayor efecto inmediato compensador, por la publicidad generada y por el aplauso público que reciben como mecenas de las artes y de las letras. Los menesterosos, los desvalidos, jóvenes o ancianos, no les interesaron, pues las acciones dirigidas a mejorar sus condiciones de vida suelen quedar en el anonimato, al no reflejarse en los medios de comunicación.

Las acciones filantrópicas de Esther Koplowitz comenzaron a organizarse en su Fundación de ayuda al desvalido, así denominada por ser su objeto atender a ancianos y a discapacitados que carecen de familia y de recursos. Desde 1995, pasó a denominarse Fundación Esther Koplowitz al ampliar el ámbito de sus acciones en la investigación médica con el fin de contribuir a mejorar los conocimientos y las técnicas que hacen más eficaz la curación de enfermedades. La atención prestada a las investigaciones biomédicas y a las prácticas curativas más avanzadas exigió la mayor eficacia en la gestión de los recursos que la Fundación dedica a los sucesivos proyectos que desarrolla.

La fundación Esther Koplowitz, desde que se constituyó, ha ampliado progresivamente sus ámbitos de actuación. En sus comienzos, prestó atención especialísima al alojamiento y cuidado de desvalidos sin familia y sin medios económicos para subsistir. A este cometido respondieron las edificaciones de Collado Villalba, Nuestra Casa; Residencia i Centre de Día For Pienç de Barcelona; La Nostra Casa Vall de la Ballestera, en Valencia; el proyecto de Valladolid, y pronto, otra casa más en la ciudad del Turia. Casi simultáneamente, la Fundación sufragó programas de investigación, como los del Hospital Clínico San Carlos sobre cirugía robótica o de telepresencia, para el que donó, el 21 de junio de 2006, el robot quirúrgico Da Vinci, unido todo ello a numerosas contribuciones económicas a favor de varias organizaciones que se dedican a acciones humanitarias y asistenciales.

Las casas que ha edificado, amueblado y equipado la Fundación Esther Koplowitz son ejemplo de confortable elegancia y sencillez, tanto en su arquitectura como en la eficacia y el buen gusto del mobiliario y de todo el menaje necesario para el buen funcionamiento de los servicios. La fundadora ha elegido por sí misma todos los elementos con sumo cuidado para que sean confortables los cuartos de dormir, los baños, los comedores, las cocinas y las salas de estar y de recreo. El ambiente familiar que Esther Koplowitz ha sabido crear en las casas de residencia y la atención permanente que presta a los alojados en ellas, al supervisar el trato y las atenciones que reciben cada día, permiten mejorar y prolongar la calidad de vida de quienes han pasado de sufrir las angustias del abandono y de la soledad a vivir en la compañía grata de residentes a los que enseguida unen la amistad, las atenciones médicas y los cuidados sanitarios.

Las obras necesarias para edificar la sede del Centro de Investigación Biomédica en Barcelona, que lleva el nombre de Esther Koplowitz (Cibek) comenzaron en febrero de 2008 en el solar adquirido entonces junto al Clínico de la Ciudad Condal. Esther Koplowitz sufragó los gastos de la edificación, con lo que ha hecho posible que este centro haya podido ser inaugurado ahora por el presidente de la Generalitat, José Montilla, y por la ministra de Ciencia e Innovación, Cristina Garmendia. El Centro será de referencia obligada para la comunicad científica mundial. Con el fin de hacerlo realidad, Esther Koplowitz ha donado (con su dinero particular, como hace siempre en todo lo concerniente a su Fundación) quince millones de euros, con lo que la suma total de todo lo que lleva concedido a equipamientos de las casas de salud e investigaciones científicas sobrepasa los cien millones de euros.

Con el nuevo equipamiento del Centro —que es de última tecnología—, los cuatrocientos investigadores encuadrados en el Hospital Clinic, la Facultad de Medicina y el Instituto de Investigaciones biomédicas de Barcelona podrán aplicar su capacidad científica con mayor eficacia.

El Centro Esther Koplowitz ocupa una superficie de 10.000 metros cuadrados, en los que se concentrarán acreditados investigadores que se dedican al estudio del metabolismo, la diabetes, la obesidad mórbida, las enfermedades del aparato digestivo y las hepáticas, la hematología y la oncología. También se estudian enfermedades originadas por la indigencia y la inmunología. El nuevo centro ha previsto colaborar con las instituciones más prestigiosas del mundo, entre las que figuran las universidades de Houston y Jerusalén. Una acción más de esa filantropía casi anónima de una empresaria que tiene el mérito de haber hecho todo lo posible para conservar los puestos de decenas de miles de trabajadores del grupo FCC, y además, de que miles de desvalidos y de discapacitados puedan vivir con las atenciones alimentarias, médicas y de confortable humanidad y cariño que reciben en las residencias por ella fundadas. ¿Cundirá este ejemplo entre los grandes empresarios españoles? Esperemos que sí.

La respuesta a la pregunta es muy sencilla: el paciente debe conocer todo lo referente a su enfermedad siempre que quiera, siendo conscientes de que dar una mala noticia implica un grado de madurez importante, de la persona que la recibe y de la que la transmite.

El ciclo vital de los seres vivos acaba con la muerte. No es raro, pues, que las personas alguna vez se pregunten cómo será su muerte, sobre todo cuando conocen experiencias de familiares o amigos. ¿Cuántos de ustedes no han dicho alguna vez “para vivir así, es mejor morir” o “no me gustaría morir de esta manera”? Reflexionar de vez en cuando sobre la muerte es positivo según psiquiatras y psicólogos. En nuestra sociedad, sin embargo, la muerte continúa siendo tabú.

A lo largo de mi experiencia profesional (especialista en cuidados paliativos), he llegado a la conclusión de que los pacientes saben mucho más de lo que creen los médicos o familiares. Los enfermos intuyen, y la intuición, en determinadas situaciones, es conocimiento de causa. Intuyen el qué y lo que quieren saber es el cómo. Y esto puede asustar a unos (pacientes) y a otros (médicos).

El paciente recibe información por múltiples vías: las consultas con el profesional sanitario, las conversaciones en las salas de espera del hospital, el ver cómo cambia su energía vital o su aspecto físico, la actitud y/ o conducta de familiares, sin olvidar las nuevas tecnologías como internet.

Querer – o no querer-saber que a uno le queda poco tiempo de vida está relacionado con tres parámetros: la propia enfermedad, el carácter de la persona y el tiempo. Si, debido a la enfermedad, se da un trastorno cognitivo o el nivel de conciencia es bajo, el nivel de alerta será probablemente mínimo. Una persona más extrovertida será más dada a preguntar que una más introvertida. Lo ideal es disponer de un tiempo para diseñar una hoja de ruta para las necesidades de cada paciente.

El objetivo fundamental es respetar el ritmo de información que marca el paciente, y conocer hasta dónde quiere saber, o hasta dónde quiere implicarse. Por este motivo, la atención debe ser individualizada y el instrumento para llevarla a cabo adecuadamente se llama respeto y confianza.

El pensamiento en medicina ha cambiado en los últimos tiempos, hasta reconocer que la ciencia médica no trata enfermedades sino que trata a personas que padecen una enfermedad. Este cambio implica que el médico debe acompañar al enfermo desde el diagnóstico hasta el final de su vida.

Así como el médico emplea la investigación como método para tener más conocimiento sobre las enfermedades (respuesta celular…), también es necesario investigar para mejorar nuestro conocimiento sobre lo que el enfermo quiere saber. En un primer momento, como médicos, nuestro objetivo es confirmar si la intuición del paciente es cierta (los enfermos casi nunca se equivocan). En segundo lugar, la investigación nos ayudará a determinar cuál es el nivel de información que el paciente puede tolerar, y todo ello sin mentirle. La información es un proceso y, como tal, debe ser dinámico y aceptado por las dos partes. El diálogo, mediante un lenguaje adaptado al paciente, sin tecnicismos, manteniendo silencios, utilizando el lenguaje no verbal, disponiendo de tiempo suficiente y con una actitud de cercanía, es clave para llevar a cabo dicho proceso informativo. Es fundamental enfatizar aquello que puede proporcionar bienestar y confort. Las necesidades de una persona que puede morir en poco tiempo son muy diferentes de las de una persona ajena a esta situación.

Otro aspecto que tener en cuenta es el papel de la familia en este proceso. En un proceso de pérdida, como es la muerte, los familiares precisan ayuda para poder adaptarse de la mejor forma posible a esta situación. La disponibilidad y accesibilidad del equipo terapéutico es básica. La tendencia de los familiares es sobreproteger al paciente de la información, pero, a menudo, el propio paciente también usa esta técnica para sus familiares. El resultado es la incomunicación o una comunicación irreal que no crea ningún tipo de confianza por ambas partes: es el llamado pacto de silencio. La función de los profesionales es crear puentes de comunicación siempre que sea posible y siempre respetando la voluntad del paciente.

Estoy convencido de que, cuando lean estas líneas, a muchos de ustedes les vendrán a la memoria situaciones en las que han recibido información médica de forma inadecuada. Esta es una de las asignaturas pendientes de la formación médica, aunque es justo reconocer que en los últimos diez años se ha avanzado mucho en este ámbito en nuestro país. En este sentido, los cuidados paliativos han aportado método y una mayor sensibilización en la atención a pacientes y familias en el proceso de fin de vida. Pero queda un largo camino por recorrer, desde la formación en las facultades de medicina hasta la formación posgraduada.

España destina el 1,8% del PIB a comprar medicamentos y es el cuarto país en gasto farmacéutico por persona en la UE de 15, mientras que en gasto sanitario es tercero por la cola. El gasto farmacéutico es elevado no por los precios sino por la cantidad de medicamentos consumida. España es el segundo país que más medicamentos consume entre 14 países desarrollados, según un reciente estudio encargado por el secretario de Salud británico. El número de recetas por persona ha aumentado un 21% en los últimos seis años, mientras que el precio real se ha reducido un 10%.

Los responsables de esta situación son múltiples (prescriptores, farmacias, distribuidores, industria) y la solvencia del sistema sanitario exige actuar sobre los incentivos de todos los agentes implicados sin excluir a los pacientes. Cuando es manifiesto que una política no funciona bien y empeora el bienestar, lo ético y responsable es cambiarla por una mejor. Este es el caso del copago. Es inaceptable que el Ministerio de Sanidad se escude en la defensa de medidas reiterativas y poco útiles sobre precios (dos reales decretos en lo que va de año) para no reformar la subvención pública a los medicamentos.

La sanidad pública financia el 60% del precio de los medicamentos y alrededor del 90% de algunos, mayoritariamente para tratamientos crónicos. Para los pensionistas y sus dependientes la subvención es del 100% (gratuidad). En las mutualidades públicas es del 70%, sin gratuidad para nadie. En promedio, el conjunto de los pacientes ha pasado de pagar más de 20 de cada 100 euros en 1979 a pagar hoy solo alrededor de 6. Este sistema padece dos graves problemas que se agravan con el tiempo: la carga del copago se reparte de forma poco equitativa y favorece el sobreconsumo. La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: el 5% de los usuarios, para los que puede suponer una carga elevada. El copago de los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios de forma que supone un esfuerzo superior para los de renta más baja.

La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de la capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.

¿Cómo se puede mejorar el sistema actual de copago? Veamos tres criterios inspirados en la teoría económica y la experiencia del sistema comparado que mejorarían tanto la equidad como la eficiencia de la subvención, compatibles con cualquier objetivo presupuestario.

3 Suprimir la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, impropia de un sistema nacional de salud, aplicando la misma subvención a todos los pacientes. Por ejemplo, un copago del 40% del precio, o un 30% combinado con un pago fijo por receta (1 euro). El nivel de la subvención pública dependerá del objetivo político, que puede oscilar entre la pura racionalización del gasto (ajuste de los parámetros del copago manteniendo el porcentaje promedio de subvención) y el efecto recaudatorio (reducción de la subvención agregada).

3 Como este sistema podría suponer una barrera de acceso para pacientes que concentran un consumo muy elevado y para los usuarios de renta muy baja, para los primeros se podría arbitrar un límite máximo de gasto trimestral o anual a cargo del paciente, por ejemplo, 60 euros al trimestre; y para los segundos, gratuidad para pensiones y subsidios de paro muy bajos, y para parados sin subsidio.

3 Incentivar la prescripción de los medicamentos más necesarios, eficaces y con mejor relación coste/efectividad (menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad, AVAC) mediante copagos diferenciales basados en criterios clínicos. Por ejemplo, nivel de subvención superior a la general (entre el 80% y el 100% del precio) para los medicamentos más necesarios, efectivos y de menor coste. Nivel general de subvención (por ejemplo, 60%) para medicamentos preferentes, elegidos entre aquellos con la misma indicación con mayor eficacia y menor coste por AVAC (por ejemplo, la simvastatina de menor precio para la reducción del colesterol). Y subvención reducida (menos del 30%) sin exención a rentas bajas o copago evitable (pago del 100% de la diferencia de precio respecto del equivalente terapéutico de la lista preferente) para medicamentos más caros declarados no preferentes (por ejemplo, marcas con precio superior al genérico, o la atorvastatina para la reducción del colesterol), con exenciones cuando por razones clínicas no sea aplicable la sustitución por el medicamento preferente.

A nadie sensato le cabe duda de que la delicada situación de las finanzas públicas requería hace ya meses medidas extraordinarias de reducción del déficit. Por fin, el real decreto 8/2010 de 20 de mayo ha puesto manos a la obra. La principal medida adoptada consiste en una deducción sobre el precio de los medicamentos con patente vigente (fuera del sistema de precios de referencia) del 7,5% a favor del seguro público.

Resulta impensable que el gasto público en sanidad siga creciendo eufóricamente varios puntos más que el PIB, como ha sucedido en los últimos años, precisamente cuando más rápidamente creció el PIB. El gasto sanitario público tiene un elevado peso en las finanzas públicas: uno de cada seis euros de gasto es sanitario. Pero el envejecimiento de la población, las innovaciones médicas y farmacéuticas y la instaurada cultura del todo gratis para todos impulsan la demanda con una inercia ajena a reducciones del PIB y que es imprescindible encauzar para garantizar la solvencia de la sanidad.

La reducción de precios de los medicamentos bajo patente tendrá una contribución escasa o casi nula en la contención del déficit público. Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico es el número de recetas que los pacientes recogemos en las oficinas de farmacia y no los precios. En el último año el número de recetas ha aumentado un 4,7%, mientras que el precio se ha reducido en un 0,3%. En los últimos siete años, el número medio de recetas por persona ha aumentado en más de cuatro al año, lo que supone un incremento de más del 25%.

En los últimos 10 años se han decretado de forma repetida rebajas unilaterales de precios que contribuyeron solo a una pequeña reducción del gasto en los siguientes 12 meses y cuyo efecto se desvaneció posteriormente. El gasto depende también del tipo de medicamentos que se prescriban (más o menos caros) y del número de recetas. Los economistas constatamos que cuando el Gobierno reduce de forma unilateral el precio de los medicamentos, al cabo de pocos meses el nivel de gasto se ha restablecido gracias a un mayor número de recetas y al desplazamiento hacia medicamentos nuevos y más caros. A los gestores y prescriptores corresponde justificar esta tendencia.

Las medidas adoptadas dejan intactos los incentivos de los médicos, la industria y los pacientes. No se cuestiona la inclusión en la cobertura del seguro público de medicamentos nuevos de precio muy elevado y de escasa eficacia, comparada con otros más baratos para la misma indicación. Tampoco se pone coto a la supresión del copago para aquellos que se convierten en pensionistas, incluso con jubilación anticipada, y que provoca un aumento del gasto por persona superior al 50%.

Conviene no actuar con mentalidad de silo sobre el gasto farmacéutico, sino sobre el conjunto del gasto sanitario (más gasto farmacéutico, por ejemplo, en mejorar el cumplimiento del tratamiento de enfermos crónicos puede en algunos casos reducir el gasto sanitario del paciente). Puestos a adoptar medidas efectivas de reducción del crecimiento del gasto, la mejor forma de garantizar la sostenibilidad de esta prestación pública es reconociendo que menos [recetas] puede ser más [salud]. Señalo tres líneas de actuación viables y efectivas a corto plazo.

Primero. Hay que adoptar criterios explícitos y transparentes en cuanto a qué medicamentos se incluyen y qué precio está dispuesto a pagar por ellos el Sistema Nacional de Salud: no pagar más por lo mismo (precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica y copago evitable a cargo del paciente si no se elige el fármaco de menor precio); dejar de financiar precios desmesurados por ganar un año de vida en fármacos nuevos que suponen una escasa mejora respecto de otros disponibles (poca eficacia relativa); y conducir el precio hacia el coste variable lo antes posible cuando expira la patente (genéricos).

Segundo. Resulta necesario adoptar medidas que afecten al comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).

Y, tercero, hay que responsabilizar a los pacientes con una modificación urgente del trasnochado sistema de copago: todos, sean activos o pensionistas, deberían pagar un idéntico porcentaje del precio (por ejemplo, el 30% como en las mutualidades de funcionarios), con un límite máximo al gasto mensual de bolsillo soportado por el individuo; ello combinado con la aplicación de un porcentaje más bajo para medicamentos con mayor eficacia y mejor relación coste/efectividad y también más bajo (llegando a la exención) para el 10% de población con menor renta.

El buen uso de los medicamentos aporta beneficios sobre la salud de las personas. No podemos dudar que los medicamentos han curado, curan y curarán a muchos pacientes con patologías diversas, y en esta situación tenemos ejemplos como los antibióticos para las infecciones o los fármacos para el cáncer. Y es más, muchos fármacos, aun no teniendo un efecto de curación, mejoran los síntomas y dan calidad de vida; por ejemplo, un analgésico para el dolor o un antitérmico para la fiebre. Esta es la parte beneficiosa de los fármacos, pero como es conocido no hay ningún medicamento inocuo, es decir, que no tenga algún efecto secundario. Es aquí en el uso de los medicamentos donde debemos diferenciar conceptos como la automedicación, la autoprescripción o el hiperconsumo.

Los objetivos de la OMS, al proponer la automedicación responsable, son prevenir y tratar síntomas y problemas menores de salud que no requieran consulta médica; reducir la continua presión que tienen los servicios médicos para el alivio de esos problemas. Hay una serie de factores que deben cumplirse para que la automedicación sea positiva. El papel del médico en orientar y explicar en qué patologías consideradas menores podemos utilizar la automedicación, el del farmacéutico orientando sobre el cuidado de la salud y en la cadena de provisión de medicamentos, y la administración sanitaria difundiendo cómo y cuándo una persona debe saber responsabilizarse de su salud y si es preciso automedicarse.

Ahora bien, ¿quién no ha acudido alguna vez a la farmacia a adquirir un medicamento recomendado por un familiar o amigo? ¿Y quién no ha comprado un medicamento recetado en anteriores ocasiones para esa dolencia leve, como el dolor de garganta o un resfriado, que padece invierno tras invierno pero se cura con fármacos que no precisan receta? En el primer caso, estamos ante una persona que opta por la autoprescripción. En el segundo caso, tenemos a un usuario que, reconociendo los síntomas de la enfermedad y sabiendo cómo combatirlos, se inclina por la automedicación responsable. Ésta se refiere al uso de medicamentos de libre acceso (no requieren receta médica) para el autocuidado y se contrapone a la autoprescripción, o uso indiscriminado de fármacos sin indicación ni supervisión facultativa. Las consecuencias pueden ser importantes: enmascaramiento de la enfermedad, aparición de efectos adversos, prolongación o agravamiento de la enfermedad, propensión o resistencia a los medicamentos empleados y fomento de la farmaco dependencia.

En el hiperconsumo de medicamentos tenemos diferentes ejemplos, como los medicamentos para el insomnio, las benzodiacepinas y similares. Estos fármacos son útiles para el insomnio en un proceso agudo, pero muchos pacientes pasan a tomarlos de por vida,haciendo un mal uso de ellos. Esto es debido a que crean mucha dependencia, es decir, necesitan más dosis para su eficacia y al dejarlos J. M. COTS YAGO, médicode familia. Centro de Salud La Marina. Profesor de la facultad de Medicina, Universitat de Barcelo-producen efecto rebote del insomnio. Otro ejemplo preocupante son los antibióticos. No hay ninguna duda de que los antibióticos son útiles y curan las infecciones bacterianas, pero se ha pasado a un uso masivo e indiscriminado para cualquier proceso febril. Y digo febril asociándolo a infección porque la mayoría de los procesos febriles son causados por virus, no por bacterias. Esta diferenciación es importante, ya que los antibióticos son eficaces frente a las bacterias, pero no frente a los virus, por lo que en pocas situaciones para una fiebre está indicado tomar un antibiótico. Y por último los analgésicos, cuyo hiperconsumo conlleva efectos secundarios como los trastornos gástricos, aumento de la tensión arterial o la cefalea por abuso de analgésicos, efecto contrario al buscado.

Todos los agentes implicados en el uso de los medicamentos, médicos, farmacéuticos, la administración sanitaria y la industria farmacéutica, debemos apoyar el buen uso de los medicamentos. La profesión médica debe utilizar los medicamentos con cautela y en situaciones indispensables, debemos evitar la medicalización con fármacos tan generalizada en nuestra sociedad, que lo quiere todo y rápido. Los farmacéuticos son claves para la información, ya que en muchas ocasiones el paciente va directamente a consultar síntomas menores a la farmacia y el farmacéutico debe ser el que indique si precisa o no un fármaco, y, si es así, cuál es el óptimo, y además explicar que si estos síntomas no mejoran debe acudir a su médico.

Y también la administración sanitaria debe implicarse en el uso racional del medicamento con campañas a favor del buen uso; por otro lado, como ya ocurre en otros países europeos, no todo fármaco comercializado es financiado por el Estado si no aporta algo nuevo y más beneficioso que el fármaco de referencia. Y la industria farmacéutica debe apoyar un uso del medicamento como y cuando sean necesarios.

La creciente incidencia en el entorno laboral de la psicopatología conocida como burn-out (“quemado por el trabajo”) recomienda orientar su difusión, incidiendo en los aspectos de prevención. Mas allá del tratamiento individual, analizando el origen de un síndrome individual, pero que implica a dos componentes; al trabajador y a la organización. En consecuencia podremos establecer criterios compartidos de intervención para prevenir esta patología desde la doble vertiente de responsabilidad.

De entre las dos decenas de definiciones de burn-out existentes, la de Gil Monte – “todo trabajador que se enciende con su trabajo, puede llegar a acabar quemándose en él”-nos permite ubicar el origen de este síndrome en la decepción que siente el trabajador al no ver logradas sus expectativas, ni compensados sus esfuerzos laborales… En cambio debe de enfrentarse a una realidad laboral muy diferente a la imaginada, lo que le desimplica progresivamente de la tarea, provocándole un intenso agotamiento emocional, en el que se mezcla la impotencia para alcanzar sus objetivos y la falta de recursos para lograrlo. Se genera así un desajuste laboral que se alarga en el tiempo controlándose de forma tardía y con mayor coste de remisión.

Un psiquiatra norteamericano, Freudenberg, buscando respuestas sobre el estrés crónico, define en el año 1974 el burn-out como una vivencia de agotamiento emocional y pérdida de interés por la actividad laboral. En 1976 Malasch se refiere al burn-out como una sobrecarga emocional en un proceso gradual de pérdida de responsabilidad profesional y desinterés por la tarea.

El burn-outes una forma de acoso psicosocial, que no se debe confundir con el mobbing.En el burn-out,el sentimiento de acoso lo constituye la propia tarea que desborda y paraliza al trabajador, quien se autopercibe sin recursos ni capacidad suficiente para reaccionar. En el mobbing el trabajador es acosado específicamente por terceros. Tampoco hay que confundir burn-out con boreout,en la medida en que una cosa es estrés en el trabajo y otra aburrimiento en el trabajo. El boreout se caracterizaría por una respuesta más controlada y adaptativa que conduciría inicialmente a contrarrestar el aburrimiento, con unas posiciones de fingimiento, engaño o disimulo. Esta desmotivación prolongada podría llegar a derivar en síntomas psicosomáticos menos controlables.

Lo que estaría ocurriendo en los episodios de burn-out se referiría a unas exigencias laborales que para el afectado no se corresponderían con el acuerdo laboral pactado entre trabajador y empresario. Los trabajadores con síndrome de burn-out se caracterizarían por una tendencia inicial a entregarse plenamente a su trabajo incluso en clave de cierto comportamiento adictivo (workaholic)que ante la progresiva decepción se suprimiría para enquistarse, dejando paso a un sentimiento de impotencia, frustración y parálisis.

Estaríamos por tanto ante un importante desnivel entre contratante y contratado, al producirse una evolución irregular entre las demandas del puesto de trabajo y las expectativas ante el mismo. Por lo tanto el burn-out además de un abordaje individual requeriría de una intervención conjunta (puesta en común de los desajustes y voluntad mutua de su revisión) en un proceso de mediación y equilibrio tutelado por un experto.

La decepción que llevaría al burn-out se evidenciaría más en periodos en los que se inicia un nuevo proyecto profesional, momento de expectativas idealizadas y promesas que luego no se materializarían. Se detectaría mayor incidencia del burnout en la asunción de turnos horarios irregulares, en los sectores de salud o de servicios, en los procesos bruscos de cambio organizativo, siendo la mujer nuevamente el colectivo mas vulnerable.

Culturas tan diferentes como la de Europa y Japón nos muestran unos parecidos efectos devastadores del que finalmente constituye un estrés agudo. En el caso de Francia, sociedad muy jerarquizada, con los recientes suicidios (24) en una misma empresa, Télécom, y en el caso de Japón, territorio marcado por el confucionismo, con la muerte súbita por karoshi (derrame cerebral o ataque al corazón) de numerosos trabajadores, en muchos casos en su mismo puesto de trabajo (media de 3.000 muertes anuales).

Vemos finalmente como el estrés laboral extremo preside dos escenarios de trabajo que, aunque diferentes, desembocan igualmente en la muerte de los afectados. Se pone en evidencia que, a pesar de las diferencias, la coincidencia en la progresiva y absoluta intolerancia ante un trabajo que resulta tan angustiante como agotador llega hasta el extremo de morir por él. Al parecer nadie podría intervenir con efectividad para prevenir y evitar esta pérdida de vidas, ni siquiera en una sociedad aparentemente tan avanzada y preocupada por los trabajadores como la nuestra.

La Europa unida surge, después de las guerras mundiales, con el objetivo de construir un modelo social que permita una redistribución eficiente de la renta y la riqueza. Un modelo social que encuentra en la intervención pública la garantía de un crecimiento económico y de los mercados sostenibles, la consolidación de un pacto entre los diferentes grupos sociales (por la vía de la fiscalidad) y la promoción conjunta de la igualdad de oportunidades. La salud, como uno de los pilares fundamentales del Estado de bienestar, ha ejercido un papel de liderazgo en dicha transformación, consolidando un modelo sanitario común de carácter universal y consiguiendo resultados que sitúan la Europa occidental como la región mundial con más salud y calidad de vida más extensa de la historia.

El Estado español y Cataluña se sumaron tarde a la construcción de un Estado de bienestar, a causa de la larga duración de la dictadura franquista, pero a ritmos acelerados. En el ámbito sanitario, España se dotó en 1986 de la Ley General de Sanidad, que creaba un Sistema Nacional de Salud de carácter público, universal, gratuito y financiado a través de impuestos, a la vez que recogía la descentralización como elemento clave del modelo, de acuerdo con la Constitución de 1978 y el Estatuto de Autonomía de Cataluña de 1979. Este marco constitucional establecía la transferencia de la competencia en materia sanitaria a las comunidades autónomas, que Cataluña adoptó ya desde 1981, concretadas después en la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña, aprobada en 1990.

Pero los parámetros que actualmente definen las políticas públicas, con especial atención a las políticas sanitarias, y que han de sustentar el gasto social han cambiado en relación con aquellas que definieron el modelo hace más de medio siglo. España tiene que establecer, en los próximos años, una agenda política que garantice el crecimiento sostenible de una economía que cree ocupación de calidad y garantice la cohesión social en el marco de un nuevo contexto económico, social y cultural. Y la sanidad, como instrumento fundamental de cohesión social y de promoción de la igualdad de oportunidades, pero también como motor de la nueva economía basada en la innovación y la investigación, el conocimiento, el trabajo cualificado, la capacidad exportadora y los estándares internacionales, debe tener un papel protagonista en el debate.

Mientras en Estados Unidos, el presidente Barack Obama ha iniciado con valentía el mismo debate que Europa afrontó el siglo pasado respecto a la universalización de los servicios sanitarios, en España nos encontramos ahora ante otra cuestión fundamental: nos jugamos el mantenimiento de la calidad, la equidad y la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario.

Los cambios ocurridos en las sociedades occidentales en las últimas décadas, especialmente la configuración de un nuevo paradigma de modelos demográficos duales: envejecimiento de la población autóctona e irrupción de la inmigración, mucho más joven (en Cataluña el número de tarjetas sanitarias ha aumentado más de un millón y medio en 10 años); pero también la explosión de la tecnología, con grandes aplicaciones relacionadas con la innovación en materia de salud, nos sitúan ante la disyuntiva de reconocer los puntos débiles del sistema y hacerles frente.

El sistema sanitario español y catalán se encuentran aún hoy en posición de infrafinanciación respecto al resto de la UE-15, nuestro presupuesto per cápita debería incrementarse entre un 5% y un 10% para poder equipararnos a los estándares europeos. Además, necesitamos revisar el rol de los profesionales sanitarios, tanto cuantitativamente como cualitativamente y ordenar la demanda para contener el aumento de la frecuentación de los servicios de salud.

Por lo tanto, toca establecer un pacto. Y cabe recordar que somos precisamente aquellos que más creemos en el modelo, los que entendemos la necesidad de introducir un debate profundo y responsable, un debate que mantenga la confianza de la ciudadanía, en torno a los cambios y medidas que habrá que afrontar para asegurar la pervivencia de la asistencia sanitaria pública, universal, eficiente, equitativa y de calidad durante los próximos 20 o 30 años, pero en el que también debemos tener en cuenta la situación a corto plazo y la necesaria austeridad que la crisis económica nos impone.

Iniciamos el pacto el pasado 18 de marzo en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. En un ejercicio de responsabilidad compartida entre el Estado y las comunidades autónomas llegamos a un acuerdo para reducir el gasto farmacéutico en 1.500 millones de euros. Se trata de un paso adelante fundamental, pero insuficiente. El debate tranquilo que debemos mantener con todos los agentes implicados en el sistema requiere de más visión de futuro, es el largo plazo el que tenemos que afrontar cuando aún estamos a tiempo.

Debemos ratificar el modelo que establece el Sistema Nacional de Salud, porque es un buen modelo, pero evidenciando que el coste real para su mantenimiento en los próximos años dista mucho del coste asumible como sociedad. Debemos decidir entre todos qué financiamos con los recursos que disponemos, sin sacrificar la calidad y la cobertura equitativa que disfrutamos ahora. Asimismo, habrá que estudiar qué garantías de financiación tiene ahora mismo el sistema, teniendo en cuenta tanto la financiación finalista como aquella proveniente de la fiscalidad general (impuestos indirectos), y empezar a concienciar a los ciudadanos de la necesidad de estudiar la introducción de aportaciones directas por parte de los usuarios.

Esta medida que ya existe en la financiación de la factura farmacéutica, en que el usuario debe pagar una parte del coste del medicamento, en su forma actual tiende a la inequidad y la injusticia porque se aplica de forma regresiva, en función de la edad y no del nivel de renta. Por eso hace falta repensar el modelo, a la vez que se estudia la necesidad de introducirlo también para algunas nuevas prestaciones, siempre en función del nivel de renta del usuario y del valor de la propia prestación. Las únicas condiciones para el debate deberían ser, a mi entender, no romper la equidad del sistema.

Debemos estudiar también formas alternativas, como reintroducir desgravaciones fiscales para los seguros privados que, en definitiva, son una forma voluntaria de copago, o revisar el papel asistencial de las mutuas laborales y de accidentes, así como los seguros escolares, en el marco de sus competencias.

Los y las profesionales, como elemento clave del sistema, deben formar parte activa también de este acuerdo. Estamos trabajando en la planificación de las necesidades futuras de profesionales, tanto en volumen como en perfiles, y debemos invitarles a implicarse, a través de órganos de participación establecidos, en la organización y la gestión de los centros. Además, desde Cataluña hemos apostado por la definición de un nuevo modelo de reconocimiento profesional y retribución, que permita flexibilizar las condiciones de trabajo y adaptarse a la autonomía profesional.

Hoy en día, tenemos una ciudadanía más y mejor informada, más capacitada para responsabilizarse de sus propios procesos de salud y preparada para participar en las decisiones asistenciales que afectan a su calidad de vida. Por ello, las actividades de promoción, prevención e información que no buscan penalizar al usuario, sino orientarlo, deben asumir la centralidad de unas políticas de salud transversales y orientadas a la comunidad y a la salud pública. La ciudadanía debe sentirse propietaria del sistema y asumir su corresponsabilidad.

Finalmente, las organizaciones sanitarias deben asumir también un compromiso en pro de la excelencia, la equidad y la transparencia en sus resultados y procedimientos, basándose en la cooperación entre proveedores y a la evaluación de resultados, de manera que los mecanismos de benchmarking permitan la mejora dentro del sistema y la toma de decisiones más eficientes.

Por todo esto, es el momento de encarar la reforma, y de hacerlo poniendo en común todos aquellos valores compartidos que nos unen en la defensa de las grandes conquistas sociales: equidad, ho- nestidad, transparencia, responsabilidad compartida, solidaridad, sostenibilidad y, por encima de todo, consenso social. Un debate tranquilo y normalizado, sin perjuicios, con todos los actores que forman parte del sistema para garantizar su futuro es, en estos momentos, una apuesta estratégica de futuro.

El próximo mes de junio se cumplirá el decimonoveno aniversario de la presentación del Informe Abril, conocido por ese nombre en recuerdo de quien presidió la Comisión de Expertos a la que el Gobierno de la nación encomendó el diagnóstico del Sistema Nacional de Salud y la elaboración de propuestas de mejora. Casi dos décadas después, muchas de las conclusiones y recomendaciones contempladas en dicho documento siguen estando plenamente vigentes y pendientes de aplicación; y además, hoy tenemos nuevos desafíos que afrontar.

Como entonces, la situación financiera de la sanidad pública es extraordinariamente difícil y sólo podemos esperar que se complique aún más si no se lleva a cabo una profunda reforma. Año tras año, los presupuestos aprobados son insuficientes para sufragar un gasto sanitario que crece a un fuerte ritmo. La intensa actividad económica vivida en España, entre la segunda mitad de los noventa y el primer quinquenio de este siglo, ha hecho tolerable la postergación de medidas estructurales de racionalización del gasto sanitario, porque cualquier desviación presupuestaria podía ser financiada con cargo al exceso de recaudación propio de los tiempos de bonanza. Pero la crisis económica ha corrido el velo tras el cual se escondían los viejos problemas y hoy el debate vuelve a girar en torno a qué hacer para garantizar la sostenibilidad de una sanidad pública que todos queremos preservar y mejorar.

El informe Impulsar un cambio sanitario es posible, publicado recientemente por la Cátedra McKinsey de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada, describe con toda crudeza la situación: la desviación del gasto sanitario en 2009 asciende a una cifra que se sitúa entre un 10% y un 15% del presupuesto inicial (entre 5.500 y 8.250 millones de euros); y prevé que el déficit de la sanidad pública pueda doblarse en 2010. De no producirse cambios, continúa el informe, el gasto sanitario se duplicará en la próxima década y la brecha financiera podría alcanzar 50.000 millones de euros. En el mismo sentido, la Comisión Europea ha situado a España en el grupo de países con “alto riesgo” de insostenibilidad de las cuentas públicas, como consecuencia del actual sistema de pensiones y del gasto sanitario.

Tenemos un buen Sistema Nacional de Salud, que ofrece una cobertura y unos resultados superiores a los de la mayor parte de los países de nuestro entorno. Pero es un sistema frágil, que necesita de un fuerte compromiso de todos -responsables públicos, profesionales, industria y pacientes- para salvar las dificultades que tiene ante sí.

Necesitamos un Pacto por la Sostenibilidad y la Calidad del Sistema Nacional de Salud que cumpla, al menos, cuatro condiciones:

a) Debe ser un Pacto político, que se construya sobre la renuncia a utilizar a los pacientes y a los profesionales sanitarios como arma arrojadiza en la confrontación partidista. Esa renuncia necesariamente tiene que ser un compromiso previo y expreso, a semejanza del que permitió alcanzar el Pacto de Toledo. En España existe un amplísimo consenso en torno a las características esenciales que debe reunir el Sistema Nacional de Salud: la sanidad es una prestación de alcance casi universal y financiada prácticamente en su totalidad con cargo a los impuestos que todos pagamos. Puesto que tenemos un sistema tributario progresivo, pagan más quienes más tienen, pero todos los españoles tenemos el mismo derecho a recibir una asistencia sanitaria de calidad. Tampoco hay diferencias sustanciales en cuanto a la gestión llevada a cabo por los Gobiernos autónomos de distinto signo: todos, por ejemplo, recurren a la colaboración público-privada para prestar el servicio sanitario, por citar un aspecto controvertido. En relación a la sanidad pública, es muchísimo más lo que nos une que lo que nos separa y, por tanto, más vale que dediquemos todas nuestras energías a consolidar una prestación que está en la base de la sociedad de igualdad de oportunidades.

b) Debe partir de un diagnóstico riguroso, que describa con total transparencia la situación. No hay que crear alarma, pero tampoco se pueden ocultar los problemas en nombre de una pretendida prudencia. Para poder adoptar las reformas que exige la situación del Sistema Nacional de Salud, hay que explicar a la sociedad con toda claridad el porqué de esas reformas, en qué consisten y cuáles serían las consecuencias de no hacer nada. Me temo que postergar ese diálogo con la ciudadanía y con los profesionales sanitarios, sólo puede desembocar en un clima de profunda desconfianza que haría más complicada la adopción de medidas.

c) Debe contemplar medidas proporcionadas a la dimensión del problema. El acuerdo adoptado en el último Consejo Interterritorial, de reducir el gasto farmacéutico en 1.500 millones de euros, es un paso en la buena dirección, pero apenas soluciona una décima parte del déficit de la sanidad pública en 2010. Las medidas para reducir el gasto en productos farmacéuticos y sanitarios -que representa algo más de un tercio del gasto sanitario- deben ser de mayor impacto tanto cuantitativo como cualitativo; y sobre todo, no pueden ser las únicas medidas, porque no son suficientes. La mitad del presupuesto del Sistema Nacional de Salud se destina a retribuir a los profesionales en base a unas normas muy rígidas que impiden recompensar el buen desempeño individual y viceversa. El resultado es que en la última década se ha producido una “carrera” por aumentar las retribuciones, pero no ha tenido como contrapartida un incremento de la productividad. El aumento de la demanda que se ha producido como consecuencia del crecimiento de la población, de su envejecimiento y del aumento de la frecuentación, se ha satisfecho prácticamente en su totalidad con aumentos de plantilla. El problema que plantea la falta de productividad no sólo es económico, sino también de escasez de recursos humanos cualificados, que cada día es más evidente en muchas especialidades médicas. Capítulo aparte merece el mal uso -cuando no el abuso- que en ocasiones se hace de la sanidad pública, en ausencia de incentivos a un uso responsable semejantes a los que existen en la práctica totalidad de los países de nuestro entorno. Los pacientes que así se comportan son una minoría, pero suficiente para distorsionar el buen funcionamiento de los servicios y poner en riesgo la equidad del Sistema.

d) Por último, además de las medidas para abordar la insuficiencia financiera del Sistema Nacional de Salud, que deben adoptarse con urgencia, un Pacto por la Sostenibilidad y la Calidad debe contemplar otras medidas relativas a la cohesión, la cobertura y la calidad. La transferencia de la gestión sanitaria a las Comunidades Autónomas ha contribuido a acercar y a ampliar un servicio público esencial, pero se están levantando fronteras burocráticas que limitan el acceso de todos los pacientes, con independencia de donde vivan, a todos los recursos del Sistema; y dificulta el aprovechamiento de posibles economías de escala que traerían consigo un aumento de la eficiencia. Por otra parte, el derecho a la sanidad pública todavía no es universal, pues sigue estando vinculado a la situación de alta en la Seguridad Social -pese a que desde hace más de 10 años no se financia con cargo a las cuotas de la Seguridad Social, sino con impuestos generales- y a otras normas que dan cobertura sólo a algunos grupos concretos -como los inmigrantes, las personas con discapacidad o los menores- pero que dejan fuera a otros, como por ejemplo a muchos de los parados de larga duración. Además, es preciso dar un salto hacia una mayor calidad y para ello es necesario reducir aún más las demoras y reconocer a los pacientes el ejercicio sin restricciones de la libertad de elección de médico.

Todas estas cuestiones están desde hace tiempo en la agenda de trabajo del Consejo Interterritorial de Salud. Corresponde al Gobierno de la nación impulsar la propuesta de Pacto del Consejo -que representa al Sistema Nacional de Salud- a las Cortes Generales, que es donde debe residenciarse un acuerdo de esta naturaleza. Afirmaba recientemente el ex comisario de Asuntos Económicos y Monetarios de la UE, Joaquín Almunia, que “las reformas no suponen ningún drama, el drama es no hacer nada”. Coincido con este destacado miembro del Partido Socialista en que “España debe actuar ya”. No tenemos más tiempo que perder.

El concepto de dignidad es tan básico y fundamental que resulta difícil de definir. Podría decirse que la dignidad constituye una sublime modalidad de lo «bueno»: la excelencia de aquello que está dotado de una categoría superior. Pensadores tan distintos como Kant y Tomás de Aquino coinciden en considerar al hombre como un bien en sí mismo. Algo dotado de una nobleza y dignidad intrínseca.

Kant dice que el hombre no puede ser tratado -ni por otro hombre, ni siquiera por sí mismo- como un simple medio o instrumento, sino siempre como un fin. Tomás de Aquino señala que el término «dignidad» hace referencia a la bondad de alguien considerado en sí mismo, frente a la «utilidad» que es la cualidad que posee algo, como medio para obtener un bien distinto. La grandeza del hombre -intrínseca, en sí- es la que fundamenta su dignidad.

Toda criatura tiene valor. Cada una de ellas merece el respeto acorde a la perfección de su ser. La diferencia fundamental entre la importancia que corresponde a toda criatura por el hecho de ser y la incomparable nobleza del hombre es el carácter irrevocable de fin de sí mismo de éste que impide tratarlo exclusivamente como medio. Toda persona, aun llena de taras y defectos, aporta al universo una contribución única e irrepetible que hace de ella algo radicalmente irreemplazable, y al mismo tiempo resulta degradante y éticamente inaceptable tratar a una persona como si fuera una cosa, para el progreso de la ciencia o de toda la Humanidad, o como un factor improductivo que sólo genera gastos o incomodidad.

En definitiva, todo ser humano (desde la concepción hasta su último instante) tiene un derecho absoluto, por el mero hecho de existir, de ser considerado como fin; debe ser tratado como algo único, insustituible e irrepetible. Esta es la dignidad constitutiva u ontológica de la persona, del ser humano. Esta dignidad pertenece a todo hombre y está indisolublemente ligada a su naturaleza con independencia de sus condiciones, sus circunstancias o su actuación. Desde el ser más joven, el embrión, pues la ontogénesis es un proceso continuo en el que nada permite sostener, sino todo lo contrario, que un individuo vivo no humano se ha transformado en ser humano, hasta la persona incompetente por pérdida de sus facultades como consecuencia de alguna enfermedad o de la evolución geriátrica.
No cabe, pues, arrebatar la dignidad a ningún ser humano -como ha pretendido Singer, entre otros- con la argumentación de separar los conceptos de «hombre» y «persona». Si, como pretende el utilitarismo, se exigiera la conciencia del yo y una racionalidad madura, ciertos grupos humanos dejarían de ser considerados personas. Los embriones, los lisiados, los deficientes mentales o los viejos podrían ser sacrificados. ¿Y quiénes serían los expertos que decidieran esta selección? El valor supremo del hombre no puede depender del juicio variable de otros.

En este contexto es muy importante que todos -los sanitarios por supuesto- tengamos muy presente el respeto a los débiles. Herranz ha escrito mucho sobre el «respeto a la debilidad», y muchas de estas consideraciones son suyas.
La sociedad en general y los médicos y enfermeras en particular necesitamos comprender que nuestro primer deber ético es el respeto a las personas cuya vida está debilitada. Es esencial que la Medicina acepte la vulnerabilidad y la fragilidad humana y que la haga comprender a todos. El respeto médico a la vida es respecto a la vida frágil y doliente. Lo propio del médico es curar o cuidar a la vida dañada. Por eso es fundamental que el médico reconozca en esa humanidad deteriorada toda la dignidad de un hombre. Se ha ido implantando un determinado enfoque de la «calidad de vida» por el que la vida sólo goza de valor si tiene o puede recuperar ciertas condiciones de eficiencia, de productividad y de bienestar. De esta forma se ha introducido un concepto de «calidad de vida» que discrimina entre vida dotada de valor y vida sin valor y, por ello, no merecedora de ser vivida. Al medir la «calidad» de una persona no sólo hay que tener en cuenta su estado físico. Hay enfermos en silla de ruedas o viviendo sus últimos días en la cama de un hospital que rezuman generosidad, alegría profunda, madurez y verdadera fortaleza interior que supone para todo su entorno un ejemplo inestimable, dándonos el privilegio de cuidarlos.

Tenemos que huir de la tentación de considerarnos la referencia y por ello pensar que es imposible ser feliz y estar contento ante una situación de grave deterioro físico. Debemos pensar que la verdadera felicidad no siempre coincide con el bienestar físico o material. Los más felices no son siempre los que más sanos están o los que más poseen. Por ello hay que comprender que la vida de cada persona incluye la capacidad de sufrir, la limitación aceptada y la enfermedad. Estos elementos forman parte de la vida. Se podría decir que no se es verdaderamente humano si no se acepta cierto grado de fragilidad, en uno mismo y en los demás. Debo confesar que el término «muerte digna», de tan manoseado y tergiversado, no me dice nada. Por ello debo realizar una reflexión en torno al concepto de dignidad y al de respeto a la fragilidad, que no es otra cosa que «la preservación y defensa de la dignidad de la persona durante la enfermedad».

La Medicina Paliativa -una Medicina tan antigua como Hipócrates- es medicina complementaria y sincrónica, la Medicina con intención curativa que estudia los procesos nosológicos, su etiología, etiopatogenia, sintomatología y clínica, diagnóstico, tratamientos y pronóstico. Pero la preservación, defensa y respeto al enfermo supone que no sólo en la hora de la agonía o en la proximidad de la muerte, sino en todos los momentos evolutivos de la enfermedad, esa persona débil goza del derecho a verse rodeada de condiciones de dignidad.
Supone morir sin dolor y sin síntomas mal controlados o síntomas refractarios. Supone no prolongar de manera artificial el proceso de morir. Supone morir acompañado de la familia y amigos, tener la posibilidad de ser informado adecuadamente y sustancialmente para participar en la toma de decisiones. Supone elegir dónde se desea morir, contando en cada caso con el apoyo adecuado. Y para la sociedad en general supone aceptar la dignidad de la vulnerabilidad y la fragilidad. Hay para ello que huir de la llamada «soberbia de la salud», tan introducida en la mentalidad del «culto al cuerpo» de nuestro tiempo. Pero, volviendo a la dignidad como concepto, yo daría unas claves para significar si realmente se la está respetando. Me refiero a lo que podremos llamar las dimensiones de la dignidad y a través de ellas detectar si hay respeto y consideración. Se trata de la verdad, la justicia, la libertad y el amor.
Hay que ser muy preciso en la verdad, y por tanto en la información, para decir que la persona ha decidido con libertad. Para asegurarnos de que ha elegido con verdadera autonomía. Pero no nos engañemos, la libertad de elección tiene unos límites. A veces es una bandera mal utilizada para realizar atentados contra la propia dignidad. La dimensión fundamental es el amor. Donde hay amor hay dignidad. En realidad, se diría que las tres anteriores no son más que expresiones del amor. El amor por sí solo sustenta y expresa la dignidad.
La persona ha sido creada para ser amada y para amar. Este es el fundamento de la existencia de los médicos y enfermeras que quieren ser respetuosos con la dignidad de toda persona frágil. Esta es la ética de su razón de ser. Esta es la señal de un verdadero progreso de la sociedad moderna.

Acaba de aparecer en el anuario del Instituto Nacional de Estadística (2009) que la primera causa de muerte entre la gente joven es el suicidio, por encima de los accidentes de circulación. El número de españoles que se quita la vida ha crecido en un 31% en sólo 10 años. El tema es inquietante. Decía Albert Camus, el filósofo existencialista: «Sólo hay un problema filosófico realmente serio: el suicidio» (el mito de Sísifo).

El asunto es verdaderamente preocupante. ¿Qué está pasando, qué ha sucedido en nuestra sociedad para que en la edad mas vital de la existencia, tanta gente no quiera seguir en la aventura de la vida?

La infancia es la razón en reposo. La juventud es la emotividad saltando con bravura dentro de uno. Cuando eres joven estás lleno de posibilidades; cuando eres mayor estás lleno de realidades. El problema es que hoy los jóvenes están perdidos, sin rumbo, bombardeados por un sinfín de noticias, tirones, demandas, exigencias… y cada vez con menos criterio. Hay mucha información, pero poca formación: es decir, ideas claras, nitidez en los conceptos, comprensión de lo que está pasando.

Educar es enseñarle al hombre lo que es la vida. Estamos en una era de progresos insospechados. Los avances habidos en los últimos tiempos de la Historia de la humanidad son increíbles y positivos. Y, al mismo tiempo, hoy y ahora el ser humano está más perdido que nunca en lo esencial. Masas de gente sin rumbo, a la deriva, desorientadas. ¿Cómo se manifiesta esto en la gente joven? Estar desorientado es no tener respuesta a esas dos grandes cuestiones que yo planteaba: qué es el hombre, por un lado, y qué es la vida, por otro. No hay respuesta, porque no hay criterio, ni formación, ni ideas claras sobre cuestiones fundamentales.

¿Cuáles son las principales causas y motivos que dan lugar a esta epidemia de suicidios juveniles en España y en Europa?

1.Las depresiones en sus distintas modalidades. La depresión es la enfermedad de la tristeza. El paisaje interior está presidido por la melancolía, la pena, el disgusto de vivir, la falta de ilusiones. En la gran mayoría de los jóvenes son depresiones exógenas o reacciones depresivas. Están producidas por impactos negativos de la vida. Pueden ser macrotraumas: hechos de gran dureza, que marcan y van dejando una huella negativa, que conduce, arrastra y lleva a estar en ese estado de ánimo. O los microtraumas: que son vivencias negativas de menor intensidad, que sumadas una al lado de la otra, forman una constelación que es como una rampa deslizante, que lleva a estar depresivo.

Familias rotas y mal avenidas, ausencia de modelos sanos de identidad, hechos no superados ni digeridos -como abusos sexuales, padres alcohólicos, ejemplos demoledores de familias neuróticas-; en una palabra: haber vivido ya desde edades muy tempranas situaciones de agresividad, desequilibrio a su alrededor que han dejado una marca casi imborrable.

2.Fracasos sentimentales. La juventud es la edad de los grandes amores. De las mejores audacias y osadías. Los sentimientos hacen de intermediarios entre los instintos y la razón. Por eso hay que educarlos con especial cuidado. Veo cada vez más relaciones afectivas demasiado tempranas (los jóvenes empiezan a emparejarse desde los 15-16 años), lo que, por su misma condición, no puede durar, y al mismo tiempo con la sexualidad en primer plano.

Se produce una cadena de desengaños. Decepciones, desencuentros y todo un paisaje sombrío en una época de la vida en que el extremismo está muy presente. Como psiquiatra, he visto intentos autolíticos que arrancan de estas vivencias donde se mezcla un amor roto en el que se había puesto una intensidad que no procedía, acompañado de soledad, aislamiento, dificultades para comunicarse en profundidad con un amigo o una persona de confianza. Y, de pronto, se hace balance existencial precipitado y no se ve otra salida que quitarse uno de en medio, creyendo que así se arregla todo rápidamente.

3.Los trastornos de la personalidad. Hoy se han multiplicado éstos, al haberse quebrado el tejido socio-familiar y ante las nuevas coordenadas que han ido asomando en los últimos tiempos. Es lo que he llamado la tetralogía light, que está constituida por hedonismo, consumismo, permisividad y relativismo.

Los cuatro desajustes de la personalidad que con más frecuencia intentan el suicidio son, por este orden: los trastornos mixtos (aquéllos en lo que se da una mezcla de alteraciones), la personalidad límite, la histriónica y la obsesiva.

En el mixto, el esquema resumido de este tipo de sujetos en los que prosperan las ideas autodestructivas podría quedar así: joven de 18 a 24 años aproximadamente que va mal en los estudios o que tiene un trabajo con el que no se siente identificado, impulsivo, inestable, con tendencia a convertir los problemas en dramas, impaciente, con poca madurez de los sentimientos, que ha tenido algún contacto con drogas más o menos esporádico y que va viendo su incipiente biografía con escasos resultados positivos… Y que lo quiere casi todo y de inmediato.

En el límite todo está presidido por la reacción en cortocircuito. En el histriónico, lo que se quiere es llamar la atención, sin buscar realmente la muerte. En el obsesivo lo que sucede en que se va instalando una idea fija que no le suelta y le atrapa en sus redes.

4. La ansiedad y las crisis de pánico. Hay dos modalidades en esta vivencia. La ansiedad generalizada, que es como estar envuelto en una red de temores difusos, etéreos, desdibujados, imprecisos y de perfiles que parece que se escapan.Y las crisis de ansiedad o de pánico: aquí la experiencia es breve, súbita, inesperada, como si se tratara de una borrachera de ansiedad a lo grande, en donde asoman tres espectros amenazadores cuando la intensidad se hace mayor: temor a la muerte, temor a la locura y temor a perder el control. Es muy dura y sobrecogedora y da lugar al miedo a que se repita, lo que lleva a estar en guardia, al acecho, a un cierto estado de vigilancia y anticipación expectante.

EN MIS LIBROS Estudios sobre el suicidio y Adiós depresión he descrito la secuencia de pasos que se dan en la acción suicida. Primero parece la idea suicida que se va abriendo paso en el escenario mental; después, la etapa de la ambivalencia afectiva, en donde existe un forcejeo íntimo; más tarde, la fase de las influencias informativas (aquí el oír que alguien ha intentado suicidarse o el hecho de un suicidio consumado pueden ser determinantes) y, por último, la decisión y el paso al acto. En cada uno de esos momentos es importante la posible labor del psiquiatra, del psicólogo y, por supuesto, de la familia y de algún amigo muy cercano. Las creencias religiosas son fundamentales y constituyen un factor preventivo de primer orden.

Sólo puedo esbozar aquí algo de los llamados suicidios atípicos, que son las conductas de riesgo (ir a gran velocidad en un coche, jugándose uno la vida; comportamientos muy atrevidos), ordalías (conductas en donde uno pone una prueba a Dios para que Él decida…) y el desinterés por vivir (aquí está el abandono, la dejadez, la apatía…). Y, por último, los suicidios enmascarados, que son aquellos en los que todo queda camuflado, como los autocidios o intentos de suicidio de los automovilistas que prefieren escoger esta técnica para que su acción sea confusa; y las drogodependencias suicidas, que se dan en personas que consumen sustancias de forma crónica y que llevan una muerte en vida, con la entrega a la adición a la cocaína, heroína y productos sintéticos.

¿Qué podemos hacer los psiquiatras y los psicólogos en tales casos? Lo primero es detectar estas inclinaciones y tipificar un diagnóstico correcto. Después, contamos con una tetralogía terapéutica, que consiste en lo siguiente:

- Farmacoterapia: a base de antidepresivos, ansiolíticos y sedantes. Aquí la pericia del médico es decisiva y va a tener un papel de primer orden.

- Psicoterapia: pautas de conducta para enseñarle a esa persona a interpretar su realidad de forma más sana, equilibrada y positiva. En la edad juvenil, esto es fundamental. Arte y oficio. Saber escuchar y sugerir comportamientos que reestructuren a ese sujeto y le devuelvan la esperanza y las ilusiones por vivir.

- Socioterapia: muchos jóvenes están solos, sin apoyos humanos. Hay que diseñar estrategias realistas y exigentes que le hagan descubrir la importancia de la relación interpersonal y la amistad verdadera.

- Laborterapia: se ha descrito el concepto de los jóvenes ni-ni, aquellos que ni estudian ni trabajan: que flotan sin asideros. Un trabajo, una ocupación, son aquí muy importantes.

Nuestra sociedad debe ser más sensible a esta realidad que es el suicidio juvenil y mostrar un rostro más humano, no tan materialista y racional. Superar las heridas del pasado es buena salud mental.

No sólo hay que comer para vivir: una buena alimentación tiene efectos protectores frente a algunas enfermedades, y malos hábitos contribuyen a su aparición. Las enfermedades cardiovasculares, determinados tipos de cáncer o la diabetes, entre otras patologías, son ya responsables de dos terceras partes de las muertes en todo el planeta y la proporción va aumentando.

De los diez factores de riesgo identificados como claves para su desarrollo, cinco están relacionados con la dieta y el estilo de vida: obesidad, sedentarismo, hipertensión, hipercolesterolemia y bajo consumo de frutas y verduras. Ante ello, es lógico que uno de los ejes principales de la investigación nutricional sea el estudio de las conexiones entre ciertos componentes de la dieta y un posible efecto protector frente a alguna enfermedad.

Los nuevos estilos de vida son en parte responsables del abandono de unos hábitos alimentarios que han formado parte de nuestra cultura alimentaria. El ritmo de vida actual, la gran oferta de alimentos, la falta de tiempo para cocinar o las pocas ganas de hacerlo, unidos a un escaso conocimiento en nutrición, hacen que se tomen decisiones erróneas en el consumo de alimentos. El problema debe abordarse insistiendo en la adopción de pautas alimentarias correctas, pero también pueden ayudar cambios en la composición de los alimentos, para mejorarlos, añadiendo compuestos saludables (fibra, fitoesteroles, isoflavonas…) o reduciendo los que en exceso tienen efectos negativos (grasa saturada, azúcar y sal).

Este contexto enmarca a los denominados alimentos funcionales, aquellos que, de una forma natural o por cambios en su composición, aportan un beneficio para la salud más allá de su valor nutritivo. ¿Qué es mejor? Sin duda, consumir los principios bioactivos en sus fuentes originales, o moderar la ingesta de los compuestos que en exceso son perjudiciales; pero en este tema, como en tantos otros, lo mejor puede ser enemigo de lo bueno.

¿Pueden los alimentos funcionales suponer riesgos de seguridad alimentaria? La respuesta no es fácil. Hablar de riesgos parece contradictorio, ya que por definición aportan un beneficio para la salud.

Pero pueden existir si son mal utilizados, en cantidades superiores a las recomendadas o si su consumo desplaza o interacciona con un tratamiento farmacológico. En función de la dosis, se puede pasar de efectos beneficiosos a efectos perjudiciales, y ya hay evidencias y polémicas varias sobre los riesgos del exceso de antioxidantes, omega 3 o isoflavonas, por ejemplo.

El tema es complejo, pues el uso depende en última instancia del consumidor, que puede no tener la formación necesaria para entender las recomendaciones y sus razones, lo que facilita que no las cumpla. ¿Hasta dónde podemos pretender que sea un experto en nutrición y que interprete correctamente la información que le aporta el etiquetado?

¿Es razonable que las etiquetas parezcan prospectos de medicamentos, con dosis, indicaciones, precauciones…?

El impacto social de los alimentos funcionales es innegable. Se asumen como beneficiosos los antioxidantes, el omega 3, los probióticos, etcétera, aunque muchos no sepan lo que son ni cómo actúan. Hoy es difícil introducir nuevos alimentos atendiendo sólo a los valores clásicos de seguridad, comodidad, apariencia y palatabilidad. El valor añadido es la salud, aunque sin perder lo de ayer. Se busca algo particularmente saludable…, pero debe demostrarse. Es decir, hay que estudiar la eficacia y las relaciones dosis/ efecto. Las diversas estrategias para tener alimentos funcionales abren también puertas a la investigación y la transferencia.

El reglamento europeo 1924/ 2006 ha cubierto un vacío respecto a qué y cómo se pueden hacer declaraciones sobre propiedades de los alimentos. Uno de sus puntos fuertes es que exige una evaluación científica para autorizarlas. Su objetivo es claro: proteger a los consumidores frente a afirmaciones sin fundamento y considerar los intereses de la industria en innovación y desarrollo, garantizando una competencia leal y evitando que concurran en el mercado declaraciones científicamente validadas y otras falsas o imprecisas.

En definitiva, hoy queremos alimentos en cantidad suficiente, a buen precio, sanos, nutritivos, con buen color, sabor y aroma, cómodos, poco afectados por tratamientos industriales y que aporten algún beneficio para la salud. En este último punto, los alimentos funcionales pueden ayudar, pero es importante que sus efectos estén avalados por estudios científicos y que el balance riesgo/ beneficio se haga caso a caso, valorando su necesidad y eficacia frente a los posibles riesgos.

En todo este contexto, la ciencia, la tecnología y la investigación tienen mucho que aportar.

Acabo de pasar la gripe. Sé que esto no debería ser noticia. Porque existe una diferencia básica entre lo que es noticia y lo que no lo es. Hace años, en unos estudios de periodismo cultural, el maestro me lo explicó: que un perro muerda a un hombre no es noticia; que un hombre muerda a un perro sí lo es. O sea, que las noticias eran hechos objetivos. O subjetivos, si tenían que ver con los criterios morales, sociales o temporales de los periodistas o los periódicos. Pero, en todo caso, que intentaban, si no decir, sí averiguar la verdad. Y que se hacía prensa para comunicar noticias, en lugar de crear noticias para vender prensa. Pero últimamente nos hemos percatado de que ya no es así. O quizá debería decir: hemos ido transformándonos y la prensa ya no es así.

Hace unos meses, cuando brotaron los primeros casos de la nueva gripe en México, el miedo se extendió por todo el mundo como si fuera una epidemia incontrolable. En Japón no permitían bajarse a los pasajeros de los aviones mexicanos, en Barcelona nos increpaban por colgar banderas mexicanas en el balcón, la vicepresidenta del Gobierno decía por los pasillos que ella no iría de viaje a México y, en Chile, a los jugadores de fútbol de la selección mexicana les llamaban apestados. Las reservas hoteleras en México cayeron, las escuelas del país cerraron y los habitantes de la ciudad pasaron días y días encerrados en sus casas y almacenando provisiones por si las cosas no mejoraban. Tenían miedo y nadie les daba una explicación fiable.
Quizá era cierto que no se sabía aún exactamente lo que estaba sucediendo. Pero nadie asumía la responsabilidad ni la calma, y la prensa se apoderó de la noticia y de la histeria.
Pusieron al mundo bajo una lupa. Y todos estábamos apuntados y asustados.
Fue entonces cuando la nueva gripe fue extendiéndose y dejó de llamarse gripe mexicana (demasiado tarde: México había perdido ya miles de dólares, en un país en el que resulta imprescindible el turismo) y gripe porcina (porque los empresarios del cerdo temieron un descalabro económico), y con el nuevo nombre de gripe A la enfermedad empezó a viajar. Pero las noticias ya nos habían amenazado.
La prensa nos había dicho (¿o debería decir mejor: nos había gritado?) que estábamos ante un ataque casi mortal y empezaron a dar una serie de informaciones confusas que no nos ayudaban en nada y que, además, bien pronto, nos hicieron sospechar que detrás de todo lo que nos decían que era noticia había una especie de complot económico con el que querían recuperarse de la crisis mundial, que algunos pretendían enriquecerse o, simplemente, ganar dinero olvidando nuestro miedo.
Y lo peor de todo es que nadie podía reclamar un poco de moral, de decencia y de responsabilidad. Vimos unas imágenes espantosas y leímos informaciones terribles. Pero, afortunadamente, ¡oh milagro!, alguien inventó una vacuna y nos dijo que no nos preocupáramos. Que nuestros gobiernos comprarían millones de ellas y que habría para todos. Y que sí, claro, morirían algunos habitantes del tercer mundo. Pero que, ojo: ellos mueren más que nosotros.
Y entonces llegó la famosa gripe aquí y el Gobierno nos dijo que estaban preparados para el descontrol que esperaban en los servicios de urgencia, colgaron carteles en las cabinas telefónicas con recomendaciones, se produjeron colas de ancianos que querían inyectarse la nueva vacuna y algunos padres pasaron semanas de angustia por sus hijos.
Desde entonces, una familiar mía ha sido vacunada porque tiene asma, algunos amigos han sido vacunados porque trabajan con niños y otros porque están en el sector médico. O esto es lo que han querido hacernos creer. Porque, en verdad, los médicos nos han dicho que no nos pincháramos, ha cogido fuerza la teoría de la conspiración económica y, a estas alturas, ya nadie se cree nada.
Nuestra salud ha estado en manos de gente a quien no podemos responsabilizar y las autoridades no lo han remediado. Se ha jugado con el miedo de los ciudadanos, se ha ido rebajando el nivel de alarma como quien no quiere la cosa, ha vuelto el turismo a México y poco a poco hemos ido dejando de hablar de la gripe como una amenaza mortal. Pero, mientras tanto, los laboratorios se han enriquecido, los gobiernos han vacunado a miles de ciudadanos (con una irresponsabilidad que resulta difícil de creer) y el dinero ha cambiado de manos mientras millones de personas no sabían ni lo que tenían que hacer ni a quién tenían que recurrir.

Y yo, hoy, estoy a 38°, en la cama, y esto es noticia. Tengo tos desde hace dos semanas, dolor de cuerpo y las anginas inflamadas. Pero he acudido al médico y este me ha dicho: gripe A, unos días en la cama y ya está. Y me he ido a casa sin miedo. Pero lo que no se me ha ido de la cabeza es la indignación ni la pregunta que desde hace meses me estoy haciendo: ¿a quién debemos pedir cuentas de todo esto? ¿Quién es el responsable?

En los últimos años el turismo médico, término de amplio uso internacional para referirse a los pacientes que viajan a otros países para obtener tratamiento médico, se ha convertido en un fenómeno global de enorme crecimiento. La combinación de facilidad de acceso, calidad de los servicios médicos, rapidez de la atención y un coste del tratamiento inferior en muchos casos al del país de origen del paciente son factores que contribuyen a explicar el auge de este fenómeno, que algunos estudios sitúan en un volumen económico mundial de unos 100.000 millones de dólares para el año 2010.

Sin ninguna duda, Estados Unidos es el país en el que el turismo sanitario tiene mayor relevancia. Las peculiaridades del sistema sanitario norteamericano, en las antípodas de los sistemas sanitarios europeos en cuanto a las coberturas sanitarias y garantías económicas que ofrece, explican que según algunas estimaciones durante el año 2009 más de tres millones de ciudadanos norteamericanos hayan viajado a diversos países para recibir un tratamiento médico de calidad que en su país no podían costearse. El crecimiento previsto los próximos años es exponencial, aunque habrá que ver el impacto de la reforma sanitaria del presidente Obama.

En Estados Unidos el turismo médico es una actividad cada año mayor, especialmente hacia México, India, Tailandia, Filipinas, Brasil, Singapur, Dubái o Costa Rica, donde fundamentalmente los turistas médicos van a buscar intervenciones de prótesis de cadera o de rodilla, recambios de válvulas cardiacas, implantes dentales o procedimientos de cirugía estética. Los hospitales que los tratan han sido acreditados previamente por agencias evaluadoras internacionales, a fin de garantizar a los pacientes una atención médica segura y de calidad, homologable a la que podrían recibir en Estados Unidos, pero por un precio que, para un mismo tratamiento, incluyendo el viaje y la estancia, puede llegar a ser diez veces inferior.

Europa tampoco escapa al fenómeno del turismo médico y, aunque de dimensión más modesta, también ha ido al alza en los últimos años. La propia Unión Europea lo pretendía favorecer con una nueva directiva que facilita la libre circulación de pacientes entre países, para que puedan ser atendidos en cualquier Estado de la UE sin necesidad de una autorización previa en su país de origen y debiendo ser resarcidos de los costes del tratamiento a su regreso. Pero la directiva ha sido bloqueada recientemente por diversos países capitaneados por el Gobierno español, que ha esgrimido como razones para ello que llegado el caso podría verse obligado a pagar el tratamiento dispensado a un hospital privado, no contratado por el sistema público, y por la eventualidad de que los extranjeros residentes en España recibieran tratamiento en su país de origen y a su regreso se debería reembolsarles el importe de la atención sanitaria recibida. Para la ministra de Sanidad, el coste de estas medidas podría ser de unos 2.000 millones de euros adicionales para el sistema sanitario, cantidad seguramente imposible de asumir.

El caso de España es ciertamente peculiar por el número notable de ciudadanos de otros países, mayoritariamente jubilados europeos que, atraídos por el clima, el coste y la calidad de vida, inferior al de sus países de origen, viven buena parte del año en el litoral y archipiélagos españoles. Estos ciudadanos residentes en España usan los servicios sanitarios cuando tienen necesidad y no faltan voces críticas por el coste que para el erario público significa la atención sanitaria que reciben. La realidad es que entre los países europeos hace ya bastantes años que se establecieron mecanismos de compensación de los gastos sanitarios de sus ciudadanos.

No obstante, la experiencia española no se circunscribe exclusivamente a los turistas extranjeros; Barcelona, Madrid y sus grandes centros hospitalarios también han recibido y tratado a pacientes provenientes de otras comunidades. Las quejas por el coste de estos tratamientos y la insuficiente compensación económica percibida de las otras comunidades también han sido un latiguillo habitual.

El incremento del turismo médico en los próximos años parece fuera de toda duda, por lo que además de velar para evitar los desajustes en los presupuestos públicos que pueda ocasionar, quizá convendría aprovechar la oportunidad que puede suponer para los hospitales españoles y los profesionales médicos que disfrutan de una reputación internacional. En España, la iniciativa de mayor calado para atraer a pacientes extranjeros es la que desde hace años aglutina a los centros médicos privados más reconocidos de Barcelona. De modo parecido, en Estados Unidos, pacientes de todo el mundo con notable capacidad adquisitiva acuden atraídos por la reputación de los hospitales norteamericanos y contribuyen decisivamente a su sostenimiento económico.

Los desequilibrios que han hecho insostenible nuestro modelo económico amenazan hoy el mantenimiento de nuestro Estado de bienestar. Los economistas de la salud distinguen los dos lados de la decisión sanitaria: el de los beneficios en la recuperación de la salud (años de vida, ajustados por la calidad con la que se viven) y el de sus costes, no solo presupuestarios y administrativos, sino sociales y de oportunidad (por las alternativas perdidas de no asignarlos eficientemente). Estas diferencias son fundamentales frente a las de quienes prescriben políticas de gasto sin referencia alguna a los ingresos, o quienes defienden lo público desconociendo las opciones de regulación (precios y copagos como alternativas substitutivas), y que en su referencia a los impuestos, omiten la pérdida de bienestar vinculada a una imposición. Utilizan a menudo como substitutivo de lo público al Estado, y este, a su vez, como subrogado de lo social.

Esta visión de política sanitaria muestra dificultades en otorgar en un sistema público de salud cierto papel a los precios privados regulados, o al aseguramiento complementario privado colectivo. Mantienen, así, que la solidaridad en financiación pasa exclusivamente por el recurso a los ingresos fiscales presupuestados. Asimismo, acostumbran a otorgar al sector privado un peso puramente residual al prejuzgar que el aseguramiento público es siempre social y requiere proveedores públicos, mientras que el privado –aunque se regule- lo podrá ser nunca.
Pero solo con impuestos se ignoran otros instrumentos de financiación que pueden ser en ciertos ámbitos más equitativos (los copagos variables y evitables) que algunos impuestos indirectos (que son regresivos porque recaen en contribuyentes que no son usuarios).
De ahí deriva la falta de consenso para las reformas necesarias de política de salud, y más con el grave déficit generado por la crisis. Una sociedad adulta debería exigir que este esfuerzo se haga con seriedad y no en el fragor de la descalificación política ante supuestas rentas electorales. A este respecto, un pacto de Estado es tan deseable hoy como poco factible vista la falta de acuerdo de nuestros partidos en sacar la sanidad de la batalla partidista. Quizá por ello sea lógico plantear un conjunto de procedimientos y reglas que pueden ayudar a afrontar los desequilibrios con un poco más de tranquilidad. Se trataría de crear un marco de decisión lo más estable y menos manipulable posible, a través de la fijación de normas e instituciones como el pacto europeo para la estabilidad de las finanzas públicas, la autoridad monetaria del BCE, o el Instituto para la Excelencia Clínica en Inglaterra, para las nuevas prestaciones sanitarias. Se trata, a través de la delegación a terceros, de que algunas decisiones que los propios partidos saben que hace falta tomar, se sustraigan del ciclo electoral.
Ello implica que, en temas preestablecidos, se expliciten algunas reglas, implicando su imposición, sea quien sea quien gobierne. Por ejemplo, compromiso de inversión de larga duración en inversiones y formación, obligando a poner coste actual a pérdidas futuras. También se puede forzar, a tiempo limitado, la corrección de desequilibrios en el momento en que aparezcan, a la vez que se ofrezca a los agentes económicos marcos legales estables. Incluso se puede plantear el principio de libre elección del usuario contra los intereses de los proveedores en mantener demandas cautivas.
Con una visión intersectorial de la políticas públicas (salud en todas las políticas, sería el lema) y la necesidad de que su evaluación sea conjunta, se debe abandonar el quién gasta qué en favor del cómo se gasta y con qué finalidad. En la misma línea, no se debe permitir ninguna innovación que no esté evaluada, y, a su vez, exigir que toda prestación nueva identifique a la que substituye, o que un ingreso extraordinario no acabe financiando un gasto ordinario o recurrente.

Otros supuestos podrían referirse a cómo deben gestionarse los fondos para la cobertura de los casos extremos, el nivel de transparencia que se debe mantener en la publicación de los resultados de salud (central de balances y de resultados), qué cauces deben garantizar el mantenimiento de políticas de medio y largo plazo cuando así lo requiera la lucha contra los determinantes de la desigualdad social, o en favor de alternativas de tasas de preferencia bajas o incluso negativas en algunos ámbitos en los que el altruismo social así lo desee.
Se trata de establecer de manera continuada mecanismos de ajuste automático en varios ámbitos de beneficios y costes sociales, para garantizar la sostenibilidad del Estado de bienestar. Una ventaja de esta posición sería confiar en ajustes a través de mecanismos más reglados que sustrajeran carga política a las decisiones que se puedan presentar como impopulares y con poca viabilidad de aplicación por el fuego cruzado político, pese a que se reconozcan como necesarias, a efectos de evitar el cortoplacismo político, el deterioro institucional y los déficits de calidad de las políticas públicas.

Desde la revolución del neolítico hace 10.000 años, no se había producido una mejora en el estado de salud de las poblaciones humanas como la sufrida en los últimos 100 años. La mortalidad infantil ha disminuido, y continúa cayendo, la esperanza de vida ha aumentado en más de 25 años y hemos sido capaces de erradicar una enfermedad, la viruela. Muchos factores han participado en esta transformación, pero las dos intervenciones que más impacto han tenido son la provisión de agua potable y el desarrollo y aplicación de las vacunas. Las vacunas son el mayor logro de la medicina, más importantes aun que el descubrimiento de los antibióticos, y además de la viruela, están permitiendo el avance hacia la erradicación mundial de la poliomielitis y el sarampión. Especialmente en los países en vías de desarrollo, las vacunas son la intervención sanitaria más poderosa y costo-efectiva para prevenir enfermedades, salvar millones de vidas y lograr los objetivos de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas.

Las vacunas son un bien público y tienen una connotación especial. Si yo no me vacuno, dejo de protegerme individualmente, pero obtengo gratis un beneficio gracias a que todos los demás se vacunan. Si una proporción importante de personas deja de vacunarse, algunas enfermedades reaparecerán. En los últimos años y debido a la acción de grupos religiosos contrarios a la vacunación, ha habido epidemias de sarampión en países como Holanda, EE. UU. y el Reino Unido. Mucho más grave es el caso de líderes religiosos de Nigeria difundiendo rumores sobre los efectos perversos de la vacunación contra la polio y dificultando el logro del bien universal que sería erradicar esta enfermedad.

Recientemente hemos sido testigos de un intenso debate en la sociedad y los medios de comunicación, particularmente los catalanes, sobre las bondades y los riesgos de la vacunación contra la gripe A. Vaya por delante el derecho de todos los ciudadanos, incluidos los profesionales sanitarios, a opinar sobre cualquier tema. Pero conviene recordar que no todas las opiniones tienen, o deberían tener, el mismo peso. A la sociedad hay que darle herramientas para diferenciar la credibilidad de los expertos sobre la de los que opinan pero no pueden acreditar un conocimiento avalado por los mecanismos de valoración entre profesionales: experiencia práctica específica en un campo concreto y producción científica contrastada. No bastan los títulos, no todos los médicos saben lo mismo de salud pública, de vacunas o de adyuvantes. El hábito no hace al monje.

Resulta todavía más incoherente que algunos profesionales sanitarios realicen, en foros no científicos y en debates públicos, afirmaciones o comentarios poniendo en duda la competencia profesional de organismos evaluadores encargados de certificar y garantizar la seguridad y eficacia de las vacunas, como la Agencia Europea del Medicamento o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Más chocante es que expertos, incluyendo algunos con cargos al frente de entidades públicas sanitarias de vigilancia, se permitan frívolamente criticar las actuaciones de organismos públicos de los que forman parte activa. ¿Cómo han podido participar entonces en el trabajo de agencias evaluadoras que, según su opinión, están cargadas de inconsistencias y plagadas de conflictos de intereses? Desacreditar la industria farmacéutica es un valor seguro, es fácil y vende titulares. La falta de confianza general de los ciudadanos en la administración es, desafortunadamente, creciente y se puede extender a nuestro sistema sanitario, uno de los mejor valorados por los ciudadanos. La terrible paradoja es que los países que más necesitan confiar en estas instituciones vean con asombro que nosotros mismos las desacreditamos. Muchos países africanos se basan en los dictámenes de nuestras agencias para autorizar el uso de vacunas y otros fármacos en sus ciudadanos: confían en su rigor y en su buen trabajo

Para opinar en temas que afectan a la salud de las poblaciones, hay que tener responsabilidad y conocimiento. Estos elementos estuvieron ausentes en la crisis protagonizada por Sudáfrica cuando el anterior presidente y su ministra de Salud, convencidos por un pseudocientífico experto,negaron que el virus del sida causaba esa enfermedad y en lugar de implementar medidas agresivas de control y tratamiento de la enfermedad con antirretrovirales, recomendaron un tratamiento a base de limones y patatas. Hoy Sudáfrica tiene el privilegio de registrar algunos de los datos más desoladores de la epidemia de sida en el mundo. Las opiniones no informadas de sus dirigentes, atendiendo a teorías conspirativas, han causado la infección y muerte de cientos de miles de ciudadanos y han llevado a la posibilidad de que en los próximos meses se presente contra ellos una denuncia en el Tribunal Internacional de la Haya por genocidio.

La investigación biomédica tiene depositadas en las vacunas muchas esperanzas para controlar eficazmente las enfermedades infecciosas. También investiga la posibilidad, en algunos casos ya real, de vacunarse frente a enfermedades crónicas o frente a algunos tipos de cáncer. El empleo de nuevos adyuvantes es esencial para avanzar en la obtención de vacunas más eficaces contra las enfermedades más complejas a las que nos enfrentamos hoy en día. Seguras ya lo son, y mejorarán más su seguridad en el futuro. No hay riesgo cero, pero si las vacunas no fuesen seguras y los adyuvantes fuesen perjudiciales, millones de personas vacunadas en todo el mundo habrían padecido por ello graves consecuencias. Las opiniones sólo deberían valorarse tras evaluar y contrastar la credibilidad científica y técnica, el rigor y la capacidad de demostrar los hechos y la coherencia y confianza en quien las emite. Hay que evitar a los charlatanes y a los que sólo buscan su promoción personal. No vale todo. En salud pública esto es especialmente importante. Está en juego un complejo equilibrio del que depende nuestra salud, la salud de todos.

La capacidad natural o competencia de una persona menor de edad para decidir en las intervenciones sanitarias que le afectan es un motivo actual de debate social. Si la edad a partir de la cual la mujer puede decidir la interrupción de su gestación ha sido el detonante, no es la única situación ni la más frecuente. A raíz de la polémica, no exenta de componentes ideológicos, convendría reflexionar sobre la cuestión y analizar el papel de los diferentes agentes implicados.

En primer lugar, la atención médica a la persona menor recae en una persona vulnerable, precisamente porque su personalidad se está formando. Pero, por ese mismo motivo, es una ocasión para abordar aspectos básicos de su salud, como son la educación sexual y reproductiva y la prevención y detección precoz de adicciones y hábitos insanos.

Por otro lado, es comprensible la lógica preocupación de los padres, con una mayor autoexigencia de responsabilidad en lo que concierne a la salud de los hijos. Ahora bien, uno de los objetivos de la educación es enseñar a decidir. Los padres deciden mientras los hijos son incapaces de hacerlo, para luego empezar a compartir las decisiones hasta que los hijos son capaces de decidir por ellos mismos.

Lo mismo ocurre con la intimidad que hay que aprender a respetar cuando los adolescentes manifiestan un celo especial en protegerla, actitud que responde a una mayor autonomía y madurez, pues sólo el adulto es capaz de discernir el ámbito de su intimidad y decidir con quién la comparte.

En el ordenamiento jurídico, el reconocimiento de la personalidad civil del menor es un proceso que viene de lejos, con la aprobación de la Convención de los Derechos del Niño por la Asamblea de la Organización de las Naciones Unidas en 1989, ratificado por el Estado español y presente de forma actualizada en el proyecto de ley del Codi Civil de Catalunya. No obstante, dicho ordenamiento no está exento de contradicciones a la mirada del profano, cuando, en el ámbito de la salud, aún se mantienen excepciones a la mayoría de edad a los 16 años, edad en la que, por otra parte, se puede trabajar, contraer matrimonio o mantener relaciones sexuales con un adulto.

El concepto jurídico del consentimiento regula la relación clínica y reconoce y protege el derecho del ciudadano a la información clínica y a decidir sobre las intervenciones médicas que le afectan. La legislación actual, inspirada en dicho concepto, garantiza dichos derechos así como el de acceso a la historia clínica y el de respeto a la confidencialidad del acto médico. Estos derechos también amparan a la persona menor cuando se la considera capaz de decidir, con las excepciones legislativas específicas.

La evaluación de la capacidad de la persona menor para decidir sobre una intervención es una competencia profesional médica. Y lo es por la naturaleza de la información necesaria para decidir, que se refiere a las características de la intervención, a sus riesgos y a los resultados y consecuencias más probables. Este tipo de valoración es circunstancial, es decir, lo es para una intervención concreta y en unas circunstancias determinadas. Por ello el nivel de competencia varía en función de la complejidad de la intervención. A mayor complejidad, mayor grado de competencia. No se trata tanto de emitir un juicio global sobre la madurez intelectual y emotiva de la persona menor, sino de su capacidad para decidir sobre algo concreto en un momento determinado.

Pero, además, el resultado de las intervenciones médicas se beneficia de una relación clínica basada en la confianza mutua. Esta empieza a forjarse con en el juicio que el paciente y el profesional establecen sobre sus respectivas competencias, de un lado, para intervenir y del otro, para decidir. Y se consolida compartiendo la decisión.

Appelbaum y Roth identificaron cuatro criterios que se han utilizado en la elaboración de cuestionarios estructurados para evaluar la capacidad de decidir de las personas y que son: la comprensión de la naturaleza del problema de salud, los beneficios y riesgos de la intervención y las posibles alternativas; la apreciación o tener consciencia de la situación, así como de las consecuencias de aceptar o rechazar la intervención; el razonamiento lógico y argumentado del porqué de la decisión de acuerdo con su escala de valores; y la expresión de la opción, participando activamente en la entrevista, interesándose por lo que le pasa y formulando y respondiendo a las preguntas del médico.

En la atención al menor se debe tener en cuenta el parecer de quienes mejor le conocen, los padres o tutores y en su defecto, de los educadores o personas que le cuidan y le acompañan. Pero cuando el menor competente demanda la confidencialidad, esta debe ser respetada para garantizar la continuidad de la asistencia.

El Mundo se ha psicologizado. Los psiquiatras nos hemos convertido en los médicos de cabecera. Recuerdo cuando yo tenía 12 o 13 años, que en el colegio me decían mis compañeros: «Tu padre es el doctor de los locos, qué terrible. ¿Cómo ha podido escoger esa especialidad?». Yo entonces no entendía nada y pensaba que los estudios que había elegido mi padre eran demasiado duros. En la actualidad, los psiquiatras hemos pasado de ser los doctores de los locos, de los nervios, de los que están mal de la cabeza, a ser los de la conducta, auténticos médicos de cabecera. En esa trayectoria se resume lo que ha ocurrido con la psiquiatría en los últimos 30 o 40 años en el mundo occidental.

Al mismo tiempo, estamos descubriendo enfermedades o trastornos psicológicos nuevos que no existían hace unos años. Citaré tres como ejemplo: la anorexia / bulimia, que es la obsesión por no engordar, sufrida como una tiranía contra la comida, siempre cerca de la báscula. Otro nuevo mal es el pánico de los profesores a dar clase en los colegios públicos: al haberse derrumbado el concepto de autoridad, por un lado, y al venir los alumnos asilvestrados de sus casas, el profesor tiene auténtico terror a dar clase ante la posibilidad de ser agredido física o, lo que es peor, psicológicamente. En tercer lugar quiero exponer el caso del síndrome de Simón, que también es relativamente reciente y que voy a tratar de definirlo de entrada y de especificarlo con detalle, de salida.

Se trata de un hombre, de 28 a 38 años aproximadamente, soltero o separado que pasa por soltero; inmaduro desde el punto de vista sentimental -solo quiere pasar un rato con las mujeres, en plural- divertirse y jugar como un donjuán que sale y entra. Pero no busca una mujer, sino que se busca sí mismo. Está obsesionado con el éxito -quiere triunfar, alcanzar una cota profesional alta y es capaz de sacrificarlo casi todo por esta subida de peldaños en su trabajo-. Y es finalmente un gran narcisista que se mira continuamente en el espejo. Se divide en cuatro modalidades de conducta.

1.-) Soltero. Para muchos la soltería es como un solar en el centro de una gran ciudad, que siempre puede venderse y que, a medida que pase el tiempo, se revaloriza. Tengo que hacer una crítica sobre este concepto: sólo quien es realmente libre es capaz de comprometerse. Perder la soltería por un amor fuerte, sólido, atrayente, sugestivo, indica vida, fuerza y capacidad de arriesgarse. Muchos de estos jóvenes parapetados detrás de ese estatus se exhiben frente a las chicas buscando mostrarse, desfilar por la pasarela de los que «están libres» y después que puje la que más fuerza tenga para llevarse el trofeo.

2.-) Inmaduro. Los sentimientos son estados de ánimo, positivos o negativos, que nos conducen a acercarnos o a alejarnos del objeto que aparece delante de nosotros. Son la vía regia de la afectividad, el camino trillado más frecuente. Voltaire era racionalista y Rousseau, sentimental. Leibniz decía que tout sentiment est la perception confuse de une verite, es decir, que todo sentimiento consiste en la percepción confusa de la verdad.

El sentimiento es la forma habitual y ordinaria de vivir los afectos. Son bloques informativos que nos orientan en la vida. Son una vía de conocimiento y un termómetro de nuestra vida privada. Son como un ordenador que evalúa y nos da la cuenta de resultados de nuestra vida y milagros, de nuestra afectividad. El principal sentimiento es el amor, que se abre en abanico, repleto de matices: amar, desear, querer, sentirse atraído, buscar, tener en la cabeza, necesitar, estar todo el día pensando en alguien… El análisis esta lleno de dificultades.

Tener madurez sentimental significa ser capaz de estar abierto a dar y recibir amor, a la posibilidad de descubrir otra persona a la que entregarle los papeles del tesoro escondido, dándose por entero a ella y elaborar un proyecto común. Enamorarse es crear una mitología privada con alguien. Hay dos notas esenciales: tener admiración y sentir una fuerte atracción. Es decirle a alguien: «No entiendo mi vida sin tí, eres parte fundamental de mi proyecto».

En el síndrome de Simón nos encontramos con una persona que puede tener una adecuada madurez profesional -ama su trabajo, lo cuida, lo cultiva-, pero que no tiene madurez afectiva: no sabe qué es el mundo sentimental, ni expresar sentimientos, ni que el amor es un trabajo de artesanía psicológica, desconoce que los sentimientos hay que trabajarlos con dedicación y esmero, porque si no se volatilizan. El inmaduro no sabe dar ni recibir amor y sobre todo no sabe cómo mantenerlo.

En estas características del paciente Simón asoma, emerge, salta y se levanta huracanado otro cuadro clínico que se desgaja de este y que remata la faena del siguiente modo: commiment panic syndrom, el síndrome del pánico a comprometerse con otra persona. Me decía un joven de 35 años que lleva saliendo dos años con una chica, de su mismo nivel sociocultural, que ella le había propuesto casarse después de esos dos años de andadura y él respondió: «He tenido ansiedad, pellizco gástrico, dificultad respiratoria, pellizco en la tripa y un gran miedo, porque yo creo que no estoy preparado y que lo que quiero es seguir por el momento así, hasta que pase el tiempo. No me veo en condiciones adecuadas para dar un paso tan serio».

Se han multiplicado los hombres que se adscriben a este terror al compromiso con otra persona. La sociedad actual ha ido fabricando cada vez más hombres inmaduros -que no mujeres-, que viven centrados en sus trabajos, en sus amigos, salir y entrar, algo de cultura y pasarlo bien. Son los tiempos que corren. La mujer sabe mucho más de los sentimientos que el hombre y quiere buscar un amor verdadero, auténtico, para siempre, pero se ha producido en los últimos tiempos lo que yo llamaría una cierta socialización de la inmadurez sentimental en el hombre, divertida y escandalosa, juguetona y dramática, banal y kafkiana. Esto es lo que hay.

3.-) Obsesionado con el éxito: La prioridad de esa persona es fundamentalmente encontrar una posición económica adecuada. Y sacrificarlo todo por ese objetivo. Hago una enmienda a la totalidad: es evidente que es importante trabajar el proyecto profesional, pero que ése sea el único elemento fundamental parece pobre, flaco, poco consistente. La parte tomada por el todo.

Hay otro factor escondido tras esta obsesión, que es el culto al cuerpo. Es algo que provoca en muchos casos una cierta fobia al tipo corporal propio e incluso a las partes faciales -a esto se le llama clínicamente dismorfofobia-. Esto lo saben bien los médicos de cirugía estética, pues buscan una intervención quirúrgica que palie esa impresión subjetiva.

4.-) Narcisista: el narciso es una planta exótica con hojas largas, estrechas y puntiagudas que crece en la cercanía de los lagos y se inclina como si se mirara en el espejo que el agua le ofrece. Plotino hablo del mito del narciso: cuidar tanto la fachada, la portada o la apariencia lleva a producir una idolatría de lo exterior.

Narcisista es el que tiene un amor y una preocupación desordenado hacia si mismo, y que vive en, por, si, sobre, tras la cima de una autoestima cada vez mas grande. El narcisista gira permanentemente sobre sí mismo, siempre preocupado por causar una buena impresión a la gente que le rodea y además reclamando elogios, admiración y reconocimiento. El patrón de conducta se vertebra en torno a la necesidad de reconocimiento por parte de la gente de su entorno.

DE ESTA secuencia descriptiva asoma el complejo de superioridad. Es un sentimiento que hace que ese sujeto se vea muy por encima de los que le rodean, hay una seguridad y una arrogancia enormes. El narcisista es vanidoso y sus afirmaciones pretenden siempre imponerse al resto. Se trata de una persona muy pagada de sí misma que necesita cada vez más elogios y todo le parece poco en ese sentido, pretenciosa, creída y petulante. Y cuando se le pregunta su opinión por alguien tiende a la descalificación inmediata y rotunda del otro. Los narcisistas suelen ser tipos hipermimados y superprotegidos. Están muy acostumbrados a recibirlo todo de palabra y de hecho, a no ser corregidos ni criticados por sus progenitores.

¿Qué criterios se siguen para diagnosticar a un narcisista? Representan un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración, sufren falta de empatía con los demás, fantasías de éxitos ilimitados y son fátuos y engreídos. Siempre esperan recibir un trato de favor especial y si este no se da, decae su interés por esas personas.

Esta tetralogía -soltero, inmaduro, obsesivo y narcisista-, constituye una sinfonía de instrumentos desafinados, un tipo de hombre que ha construido su personalidad con unos materiales de poca solidez, pero que de lejos brilla, suena, asoma e interesa, aunque de cerca sea una modalidad nueva del hombre light, una versión de los albores del siglo XXI.

Lo psiquiatras somos perforadores de superficies, nos metemos debajo de la conducta para descubrir qué se esconde tras ella y desenmascarar a la persona para captarla en su realidad. Y en la otra cara de la moneda está la mujer soltera, sana y normal, que quiere encontrar un hombre adecuado, con el que compartir su vida, un amor para siempre, sin fecha de caducidad.

Veo cada vez más a muchas mujeres desencantadas ante este tipo de hombre, que me dicen lo siguiente: «Yo busco un tío que venga con los deberes hechos, no quiero un adolescente que tenga que educar como si fuera su madre». Este síndrome fue descrito por un médico americano, Mark Gorney, cirujano práctico.

Todos tenemos tres caras: lo que yo pienso que soy (autoconcepto), lo que otros piensan de mi (imagen) y lo que realmente soy (la verdad sobre mi mismo).

Vienen, toman el sol y, de paso, aprovechan para pasar por el quirófano. El llamado turismo sanitario se está convirtiendo en una práctica cada vez más común entre los visitantes que, cada año, llegan a la Costa del Sol a pasar sus vacaciones o largas estancias en sus segundas residencias. Miles de europeos aprovechan las bondades de la sanidad pública española para pasar por el quirófano y recibir prestaciones gratuitas que en su país tendrían que pagar, como prótesis de cadera y rodilla, operaciones coronarias y cataratas, las tres intervenciones más demandadas por el, a veces, denominado turista gorrón”.

“El asunto ha adquirido tales dimensiones que existen, incluso, agencias de viajes que han añadido a sus servicios este tipo de turismo. Les aconsejan, fundamentalmente, que se empadronen en algún municipio, con el fin de poder entrar en una lista de espera para una operación”. Hasta aquí la cita de un reportaje publicado en el Diario de Málaga el 3 de abril de 2006 y firmado por V. A. Parece ser que la ministra de Sanidad española no tiene conocimiento de este asunto o bien trata de ignorar algo que está en boca de toda la opinión pública española. A mi llamada de atención sobre este asunto en un programa de la cadena SER, la ministra de Sanidad fabricó un maniqueo y se lanzó contra él para desautorizar la propuesta y ridiculizar a quien la hace. Voy a intentar añadir datos al debate, en el supuesto de que el debate interese, ahora que se habla de reducir gastos como consecuencia de la crisis.

Según aporta uno de los mayores estudiosos del sistema sanitario español, el ex presidente asturiano Juan Luis Rodríguez-Vigil, en su libro Integración o desmoronamiento. Crisis y alternativas del Sistema Nacional de Salud Español, en el año 2004, España recibió 44,7 millones de turistas. Según los datos que algunos aportan, consta que en ese año sólo recibieron asistencia sanitaria 183.000 turistas. Esa cifra puede resultar o no creíble en función de la comparación que se establezca entre los datos aportados por las autoridades sanitarias territoriales. Por ejemplo, la Delegación de Salud de la Junta de Andalucía en Málaga afirmaba en el diario Málaga, de fecha 7 de junio de 2004, que en la provincia malagueña residían unos 400.000 ciudadanos comunitarios que recibían asistencia sanitaria, de los cuales, sólo el 5% estaba empadronado. El agujero financiero que esa situación provocó sólo en esa provincia en este estado de cosas, fue, según la misma fuente, de 300 millones de euros, es decir, el coste similar al del proyecto de metro de Málaga o al de 25 hospitales de Alta Resolución, como el que existeen Benalmádena. Aquí encontramos la primera disfunción en los datos: 183.000 turistas atendidos sanitariamente en toda España, frente a 400.000 atendidos en la misma fecha en la provincia de Málaga.

Según Vigil, del total de residentes extranjeros empadronados en los distintos ayuntamientos de España, sólo 114.000 han tramitado la incorporación de sus derechos sanitarios a la Seguridad Social española, conforme a los tratados suscritos a tal fin en el sistema europeo de la Seguridad Social de residencia (certificado E-112), que imponen la transferencia de unos 2.000 euros por persona y año al Instituto Nacional de la Seguridad Social por parte de las entidades correspondientes de los países de donde proceden esas personas. El resto de los residentes empadronados o que no residen de forma legal en España, aunque lo hagan de facto, cuyo número no hay forma de calcular, no han realizado la incorporación de sus “cartillas sanitarias” para recibir en España prestaciones de esa naturaleza, en virtud de tratados o de acuerdos de reciprocidad. En definitiva, cada ciudadano extranjero comunitario no censado en España y que recibe asistencia sanitaria, supone 686 euros menos anuales para el sistema sanitario español.

Parece evidente, asimismo, que la población de turistas que vienen a España anualmente (más de 45 millones), es muy superior a la cantidad de españoles que salen de vacaciones a los países comunitarios con los que tenemos firmados tratados internacionales de asistencia sanitaria. No resulta, por lo tanto, creíble que los 18 millones de euros que España recibió por la asistencia a esos turistas que nos visitan, sea inferior a los 30 millones de euros que España tuvo que abonar por ese concepto a los países comunitarios por la asistencia sanitaria a los turistas españoles, pues es evidente que “son bastantes menos los españoles que hacen turismo fuera de España, que los españoles que aquí vienen”, según señala Antonio Ramírez de Arellano, en La movilidad de pacientes en el contexto internacional, europeo y español. Como no todas las Comunidades Autónomas se encuentran igualmente afectadas por el fenómeno, resulta interesante fijarse en los datos ofrecidos por Carmen Enríquez, en la conferencia dictada en la Universidad Menéndez Pelayo en agosto de 2006, donde explica el caso de la Generalitat Valenciana, que estimó que, en 2005, la asistencia sanitaria ofrecida a extranjeros habría costado 80 millones de euros, de los cuales, sólo pudo facturar 26 millones, para finalmente cobrar 4 millones.

Para concluir, la hemeroteca es rica en reportajes sobre el turismo sanitario; basta echar una mirada a los periódicos que se editan en la Costa del Sol o en cualquiera de los sitios turísticos por excelencia de España, para leer lo que sus periodistas escriben sobre este fenómeno. En esos diarios, puede leerse que “el 23% de los pacientes atendidos en las urgencias del Hospital Costa del Sol de Marbella fueron extranjeros, casi todos ellos de la Unión Europea”. “El coste de atención a ese colectivo, equivale a la cuarta parte del gasto sanitario de la provincia malagueña”. En el Diario Sur, pueden leerse las declaraciones que el gerente del Hospital Clínico Universitario de Málaga, Antonio Pérez Rielo hizo el 18 de enero de 2006: “Cada vez es más frecuente el caso de ciudadanos extranjeros que, aprovechando que poseen una casa en la Costa del Sol y que en sus países de origen no cubren prestaciones que la sanidad andaluza sí da, deciden acudir a un hospital público para ser operados o beneficiarse de tratamientos que necesitan, fundamentalmente prótesis de caderas y oncología”.

Desde luego, ninguna de las Comunidades Autónomas españolas, sea cual sea su dimensión y el poder político que tengan o que consideren que deban tener, está hoy en condiciones de resolver, por sí sola, los retos que plantea la emigración en casi ningún terreno, y desde luego el sanitario no sólo no es excepción a la regla, sino que es, quizás, la manifestación más palpable de esa imposibilidad. Y ello, sin perjuicio de que de no corregirse esas situaciones pueden dar lugar a brotes de xenofobia, absolutamente indeseables e injustos, que más valdría prevenir, poniendo antes y con urgencia los medios necesarios para devolver a los servicios públicos a una situación de normalidad para todos, tanto sean españoles de nacimiento, como residentes en España, a fin de no tener posteriormente que lamentar las consecuencias de una injustificada desidia. Creo que ahí el Ministerio de Sanidad tiene un amplio campo donde ejercer sus competencias, una vez que la gripe A deje de atraer su atención. Es de esa situación de la que se debería debatir. Ya sé que todo el que trabaja en España tiene derecho a la asistencia sanitaria; yo hablé de turismo sanitario o de turismo gorrón, que nada tiene que ver con el argumento de la ministra, que le preguntaron por Málaga y salió por Malagón.

Hay determinadas enfermedades que inmunizan de por vida, y la administración correcta de sus vacunas, en principio, también. Son infecciones en las que el agente patógeno, o sus toxinas, son genéticamente muy estables y no presentan variaciones antigénicas.

No es el caso de la gripe, que muta con facilidad. Dentro del grupo de virus de la gripe (o influenza) debemos diferenciar entre el virus gripal A y el B, que es muy estable y se comporta como la mayoría de los virus que afectan el tracto respiratorio. Pero la influenza A tiene un comportamiento extraordinario y único: en el momento en que se multiplica en la célula infectada, su cadena de ARN se fragmenta en ocho porciones, que, después de replicarse un número elevado de veces, deben reagruparse de nuevo, igual que una cadena de montaje de automóviles.

Por este motivo es fácil que una pieza defectuosa se engarce en las nuevas partículas víricas, dando lugar a una mutación. Pero si en la célula del hospedador hubiera genes completos de otro virus gripal, de una infección anterior, hay la posibilidad de que recombinen con los genes del virus infectante actual, dando lugar a un cambio muy importante del que resultará una nueva cepa de virus gripal que puede presentar propiedades muy diferentes. Es el caso de la cepa porcina que nos ocupa en este momento.

El mes de febrero de cada año se anuncia la composición (tres cepas) de la vacuna de la gripe estacional para el siguiente invierno. La industria farmacéutica, conocedora de las cepas, inicia el cultivo del virus para tener la vacuna disponible en octubre en gran cantidad. Suelen proteger al 74%-76% de los vacunados. Es decir: de cada cuatro posibles pacientes, tres no enfermarán, y el cuarto la sufrirá de manera más benigna. No sabemos todavía qué rendimiento tendrá la que se ha preparado contra la gripe porcina, pero es de suponer, a pesar del inconveniente que supone la fabricación en tan corto espacio de tiempo (se ha dispuesto del nuevo virus al final de la primavera), que tenga una potencia parecida.

Se ha fabricado bajo la supervisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que sostiene – también lo hace el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta-que la vacunación es la única prevención eficaz contra la nueva gripe. Con ella no sólo protegemos a las personas vacunadas, sino que se limita la difusión del patógeno al actuar como cortafuegos.

¿Vale la pena vacunarse? La mayoría de los individuos infectados, lo estamos viendo ya, presentan cuadros clínicos leves, no graves, autolimitados, es decir, tienden a la curación espontánea. Sin embargo, la gripe se acentúa y puede adquirir signos preocupantes en personas previamente enfermas que padecen cierto grado de insuficiencia respiratoria o de inmunodepresión. La mujer embarazada, por su estado hormonal, puede sufrir momentáneamente una discreta inmunodepresión. A tenor de la evolución observada hasta el momento, las primeras dosis se deben administrar a estos colectivos. El resto de la población dependerá, en parte, de la importancia que tenga unos pocos días de baja laboral.

La vacuna que se administrará está compuesta de fracciones de virus inactivado, es el equivalente a un virus muerto. Como consecuencia, no existe en absoluto el peligro de que pueda desencadenar la infección. De todas maneras hay que tener en cuenta que los niños muy pequeños y las personas ancianas reaccionan más débilmente al estímulo antigénico.

¿Cuándo es imprescindible la asistencia médica ante una sospecha de gripe? Hay dos situaciones que lo indican claramente: la aparición de dificultad respiratoria, disnea, o la fiebre alta con expectoración purulenta o herrumbrosa.

¿Hay que vacunarse de la gripe estacional, la que se preveía que tendríamos el próximo invierno? Para protegernos de la gripe porcina, no. Prácticamente no tienen antígenos comunes y no tendría ningún efecto. No sabemos qué incidencia tendrá la gripe B, pero un fenómeno que se ha observado en las epidemias anteriores es que la aparición de una nueva cepa casi coincide con la desaparición de las cepas anteriores predominantes.

La política preventiva del Gobierno de nuestro país, en la información de medidas higiénicas, quizá ha alarmado más de lo que esta gripe se merece, pero en cuanto a la administración de vacuna antivirus de la gripe porcina, ha estado bien asesorada. Es prudente y correcta, dentro de las posibilidades reales que disponemos. No es criticable empezar vacunando a 400 niños sanos, la vacuna estacional también es nueva cada año y algunas personas son siempre las primeras, para, a continuación, inmunizar a los grupos de riesgo, que son la indicación imprescindible.

En julio, sin protocolo real pero con una buena cobertura mediática, la gripe A (también llamada gripe nueva) llegó al palacio de Buckingham; dicen que la reina del que fue uno de los mayores imperios del mundo no resultó afectada, pero que por si acaso hizo desinfectar sus estancias. En agosto, quien sí cogió la gripe fue el presidente de Colombia, Álvaro Uribe; dicen que en aplicación del protocolo previsto se retiró unos días a su residencia de descanso. Como esta gripe preocupa a Occidente, conoceremos todos los detalles de su propagación, incluyendo la afectación de famosos, y en realidad ya se ha convertido en la primera epidemia de gripe seguida on line. Pero ¿por qué esta pandemia tiene una repercusión tan especial en los medios de comunicación y en la opinión pública?

La historia empezó en abril, cuando un brote de pulmonías graves en México se atribuyó a un virus nuevo, el A(H1N1). Rápidamente se empezaron a reportar más casos en EEUU, Canadá y, posteriormente, Europa y el resto del mundo. Las incertidumbres iniciales sobre el número de defunciones atribuidas al virus, y el estado de opinión entre los expertos internacionales de que desde hace años es plausible la aparición de una pandemia de gripe con una alta mortandad, dispararon las alarmas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se inició una exhaustiva monitorización de esta infección a nivel internacional. En junio, reflejando la extensión geográfica de la infección, la OMS declaró el estado de pandemia. La percepción de gravedad asociada al «estado de pandemia», las peculiaridades clínicas y de los grupos más afectados y, en especial, la alarma social que crean los fallecimientos entre niños y gente joven han facilitado que sea un tema sensible y susceptible de ser sistemática y exhaustivamente tratado por los medios de comunicación. Por otro lado, mientras con los datos actuales sabemos que esta gripe tiene una tasa de letalidad ligeramente superior a la gripe estacional, también es cierto que hay incógnitas por resolver sobre cuáles son los factores de riesgo para los casos graves, cómo va a comportarse cuando en otoño coincida con la gripe estacional y si el virus puede mutar y adquirir una mayor virulencia. Con el actual número de traslados de personas en todo el planeta, y considerando también la velocidad con que se desplazan, un hipotético virus con la transmisibilidad de la nueva gripe y la virulencia de la gripe de 1918 tendría graves consecuencias sociales y económicas. El doble mensaje, pues, de tranquilidad, pero a la vez advirtiendo de que hay potenciales peligros, no es nada fácil de transmitir a la opinión pública y dificulta el posicionamiento de las administraciones sanitarias, que tienen la obligación de tranquilizar, pero también de planificar las intervenciones que serían necesarias si el escenario cambiara.

Frente a un agente fácilmente transmisible, y en ausencia de un tratamiento farmacológico o una vacuna efectivos y al alcance de todo el mundo, las alternativas se reducen a las medidas clásicas de control de las infecciones aplicadas desde hace siglos, a menudo empíricamente: la interrupción de la cadena de transmisión, la cuarentena y el aislamiento. Pero la aplicación de estas medidas no siempre es coste-efectiva y a menudo ni siquiera es viable. Teóricamente, el cierre de una escuela o de una empresa en la que se han dado casos evitaría un gran número de casos secundarios, pero ¿se pueden asumir las consecuencias sociales y económicas de estas intervenciones si muchas personas ni siquiera se habrían infectado, y la mayoría de infectados tendría una evolución benigna ? Pero, por el contrario, ¿cuál sería el impacto social y político si en una escuela donde se han dado casos se produjera un fallecimiento entre los alumnos? Dadas las posibles repercusiones tanto de actitudes conservadoras como intervencionistas y la escasez de evidencia científica para cuantificar los riesgos, la prudencia y la monitorización de la situación parece la actitud más sensata. Paralelamente, avanzar la campaña de vacunación de la gripe estacional para disminuir el posible número de coinfecciones, habilitar espacios hospitalarios por si hay un aumento de casos graves y un plan de distribución de la vacuna específica –cuando esté lista– son medidas complementarias para disminuir el impacto de la segunda oleada de la epidemia, que se espera para este otoño.

Así pues, es positivo que el Ministerio de Sanidad haya optado por la moderación recomendando que se inicie el curso escolar, que los pacientes se queden en casa unos días y que se reserven los tratamientos e ingresos hospitalarios para los casos graves, dejando la puerta abierta a medidas más drásticas para situaciones especiales y a la revisión de recomendaciones en función de la información disponible. Y, sobre todo, es positivo que se haya hecho de forma consensuada con las comunidades autónomas. Demasiado a menudo, en este país temas técnicos acaban teniendo un componente partidista nefasto para el ciudadano, y siempre hay quien, si las cosas van bien, habla de alarmismo innecesario, y si las cosas no van bien, critica la tardanza en la intervención. La gripe nueva, de aquí a un tiempo ya será vieja, pero mientras tanto tendremos que aprender a gestionar la incertidumbre y a consensuar decisiones, especialmente teniendo en cuenta que la actual cantidad de información existente y su velocidad de circulación genera más preguntas –y miedos– que respuestas.

La mayor parte de los profesionales del Hospital Infantil La Fe de Valencia ha formado una Asociación en Defensa de este hospital pediátrico, preocupados por el deterioro que sufrirá la calidad asistencial de los niños en el nuevo Hospital Universitario La Fe, que pronto entrará en funcionamiento, si no se modifica su previsible organización asistencial.

Igual que otros hospitales de referencia en España, el Infantil de la Fe ha funcionado desde su creación en 1970 como una unidad autónoma e independiente del resto del complejo sanitario, en la que se congregan las distintas especialidades centradas en el niño, un tipo de paciente bien diferente del adulto. El niño no es un adulto pequeño, requiere una peculiar atención por parte de los distintos especialistas, que deben trabajar bien articulados entre sí para poder prestarle una asistencia integral.

Sin embargo, la configuración de la nueva Fe disuelve la unidad e independencia de los circuitos asistenciales, mezcla a los niños con los adultos, y no arbitra un lugar para atender a los niños en el área de urgencias y en las zonas hospitalarias ni tampoco espacios para unidades especiales. ¿Qué razones se aducen para justificar esta dispersión? Dos al menos son usuales -la creciente especialización de la sanidad y el triunfo de la demanda de eficiencia sobre la de calidad-, pero las dos requieren una cuidadosa revisión.

En lo que hace a la primera, sin duda la especialización supone un progreso en la asistencia, pero siempre que se articule de tal modo que no rompa la unidad de la atención integral. No hay enfermedades, sino enfermos, cada uno con su peculiar configuración.

Y en lo que se refiere a la fiebre de la eficiencia, es un problema que venimos arrastrando desde hace más de tres décadas, cuando el gasto sanitario empezó a incrementarse prodigiosamente al cobrar fuerza el Estado social y surgieron problemas de justicia en la distribución de los recursos sanitarios.

Nació entonces esa rama de la economía, hoy floreciente, la Economía de la Salud, que introduce en la sanidad la racionalidad económica, el análisis “coste / beneficio”, para racionalizar el gasto. Con ello, en los centros sanitarios públicos empezaron a darse cita tres tipos de protagonistas, amén de los pacientes: los profesionales sanitarios, preocupados por el bien del paciente cuando son buenos profesionales; los gerentes, empeñados en la eficiencia en la gestión de los recursos, y las Administraciones públicas, que nombran a los gerentes y les exigen esa anhelada eficiencia, medible en dinero y en actuaciones que generen votos.

La cuestión es muy compleja. Sin duda, la eficiencia es una buena cosa, es preciso optimizar los recursos, que son siempre escasos, y el despilfarro es inmoral. Y es importante que la sanidad pública sea eficiente, porque no es verdad, como suele creerse, que lo público es ineficiente por necesidad, mientras que lo privado derrocha eficiencia y eficacia: la crisis económica que seguimos padeciendo ha venido de un sector privado irresponsable, ambicioso e incompetente.

Pero también el sector público ha de ser eficiente, siempre que compagine eficiencia y equidad, y, sobre todo, siempre que mantenga la calidad de la atención sanitaria. La rentabilidad monetaria jamás puede ir en detrimento de la calidad, el incremento de la especialización no puede llevar a perder la visión integral del paciente, en este caso, del niño con sus peculiaridades.

Con tantos protagonistas en el mundo sanitario (el profesional, el gerente y el político) conviene no olvidar lo obvio, las verdades de Perogrullo: que las metas de la sanidad, las que le dan sentido y legitimidad social, consisten en prevenir la enfermedad, curar lo que puede ser curado con los medios disponibles, cuidar lo que no se puede curar y ayudar a morir en paz. Esas metas han de alcanzarse en el contexto de organizaciones sanitarias, dirigidas por gerentes, dentro del marco de instituciones políticas, pero lo específico de toda esa trama es facilitar a los profesionales los medios necesarios para promover el bien del paciente. Y más en el caso del niño, particularmente inmaduro y vulnerable.

“Eficiencia” en sanidad no puede querer decir recorte del gasto sin más, ni tampoco proporcionar votos a los políticos con actuaciones que les permitan lucirse, sino optimizar los recursos humanos y económicos al servicio de la atención al paciente, integral y de calidad.

Mucho se ha hablado del médico como un “agente doble”, que debe atender a la vez al bien del paciente y a la contención del gasto, cuando lo cierto es que su tarea propia es la primera. Y, sin embargo, se habla poco de que en la sanidad pública hay por el momento dos agentes -gerentes y políticos- que deberían atender a los profesionales e introducir un cuarto interlocutor, en este caso, los padres. Importa que los padres sepan qué consecuencias se seguirán para sus hijos de la configuración de los nuevos complejos sanitarios, prestar la voz a los profesionales para que puedan explicarlo, y atender a unos y otros. No hacerlo sería propio de la mala gerencia y de la mala política.

Dado que se han puesto ya en marcha ingentes recursos humanos y materiales, esfuerzos científicos, comisiones sanitarias y políticas, medios de comunicación y que aunque quisiéramos no vamos a poder escapar del bombardeo que se avecina y quizá tampoco de la gripe, conviene estar bien informado o al menos tener algunas cosas claras.
Previo a ello es necesario fijar que mientras peligro es una medida objetiva de un riesgo, miedo es una angustia, subjetiva por tanto, ante un riesgo o daño real o imaginario. El peligro puede existir o no, pero el miedo es nuestro, nosotros lo gestionamos sin dejarnos manipular por gobiernos, multinacionales farmacéuticas o medios de comunicación con frecuencia al servicio de unos y otras y sabiendo que las malas noticias generan miedo y el miedo beneficios, y no sólo económicos.

El virus de la gripe A (H1N1) posee una combinación de segmentos genéticos peculiar que, al parecer, se ha desarrollado en los cerdos y ha sido capaz de saltar a los humanos demostrando una buena capacidad de transmisión entre ellos generando una pandemia. Si recordamos la enfermedad de las ‘vacas locas’ (locos sus dueños que las alimentaban con despojos animales y las criaban en condiciones insufribles), la ‘gripe aviaria’ (los mismos locos de antes) y ahora la ‘gripe porcina’ (los mismos), y le añadimos el reciente informe de la prestigiosa ‘Scientific American’ que denuncia que las empresas productoras de semillas de soja modificada genéticamente exigen a sus clientes el compromiso escrito de no investigar sus semillas (la censura aplicada a la ciencia), llegamos a la conclusión de que este sistema de producción agropecuaria es antinatural e insostenible y si no lo cambiamos pronto estaremos hablando de la gripe del conejo u otra.

Su virulencia es igual o menor que la de la gripe estacional, la que nos visita todos los inviernos, que causa en el mundo unas 500.000 muertes por año y de ellas 2.000 en el Estado español; cifras que asumimos con naturalidad y sin tremendismos. En realidad su virulencia es menor que la de cualquier otra gripe previa. En Argentina, que es el espejo donde nos estamos mirando, están pasando ahora su invierno solapándose y sumándose la gripe A y la estacional, no se han vacunado y apenas se llevan contabilizados 400 decesos en una población de 40 millones y no hay ningún indicador de que la letalidad vaya a ser aquí mayor. Por tanto, no parece haber motivos para una alarma excesiva y mejor haríamos en tenerle miedo al miedo y no a la gripe.

Si queremos prevenir el contagio debemos protegernos de las personas infectadas, aislándolas en sus casas por una semana, evitar las aglomeraciones, lavarnos las manos con frecuencia y no tocarnos ojos, boca o nariz. Y estas medidas son las más fáciles y eficaces pues aunque dispusiéramos de una vacuna para el otoño, hay que señalar que antes de comercializar un fármaco se exige que haya demostrado su eficacia y seguridad y, dada la premura de tiempo, esta vacuna no cuenta con los ensayos clínicos que aseguran una y otra. Algunos estudios anticipan que su efectividad rondará el 60% y no se ha probado en niños. En 1976, ante una epidemia gripal, en EE UU dispensaron masivamente una vacuna apenas estudiada y tuvieron que suspenderla porque se multiplicaron los casos de parálisis de Guillain Barre.

Además de a los sanitarios es correcto que se vacune a los niños, pues tienen muchos contactos sociales, y a los grupos de riesgo como enfermos respiratorios, inmunodeprimidos… pero es del todo innecesaria la vacunación de individuos sanos. Si no te vacunas de la estacional no hay razones para vacunarte de ésta y el principio de precaución aconseja que no lo hagas.

Consideramos que una persona tiene una gripe A si presenta fiebre mayor de 38º, síntomas respiratorios, acompañados de dolor muscular y malestar. O sea, igual que la gripe habitual pero de curso más benigno y más corto. Si esto es verdad, y hasta ahora así se ha comportado, debemos sospechar que todo este espectáculo mediático y tremendismo no es sino una manipulación que ha generado angustia sin necesidad en millones de personas y probablemente con objetivos poco inocentes.

Los médicos decimos que una gripe con tratamiento dura siete días y sin tratamiento una semana, es decir, que hagas lo que hagas su curso no se afecta y por ello aconsejamos medidas de sostén con reposo en cama, líquidos abundantes y paracetamol si hay fiebre alta. Y esto mismo es lo que hay que hacer en caso de enfermar de gripe A. Tan simple como esto.

En la gripe habitual, hemos rechazado siempre el uso de antibióticos (que son ineficaces y dan problemas), la automedicación y tampoco hemos aconsejado los antivirales del tipo Oseltamivir (Tamiflú). En numerosos estudios clínicos el Tamiflú no ha demostrado su eficacia y en los más optimistas acorta en un día el curso de la enfermedad por lo que se ha generado un debate muy interesante que va desde el ‘British Medical Journal’, que concluye que no hay evidencias de su eficacia y sí de sus efectos adversos (síntomas intestinales, pesadillas. ), por lo que aconseja abiertamente no medicar a los menores de 12 años, hasta la OMS que saliendo al paso se reafirma en que debe tratarse con antivirales no sólo los grupos de riesgo, sino también los casos graves de gripe A. Los grupos de riesgo son aquellos que por estar inmunodeprimidos (VIH+, trasplantados…) o por padecer enfermedades previas (respiratorias, cardiacas…) son más vulnerables a complicaciones como la neumonía, que es la causante de las muertes. En estos, la opinión mayoritaria es la de medicar con antivirales en cuanto se diagnostique, pero la opinión mayoritaria debe ponerse en cuestión cuando hay tantos millones en juego y tanto stock de Tamiflú que no pudo usarse contra la ‘gripe del pollo’ por su benignidad. Desde luego, lo que está fuera de discusión es que no debe tomarse como profiláctico, pues nada previene, y tampoco automedicarse, pues tiene efectos secundarios molestos.

Todavía nos reímos los colegas cuando recordamos la campaña del Ántrax y cómo los servicios centrales de Osakidetza hicieron llegar a todos los centros un protocolo y un kit de tratamiento en caso de ataque bioterrorista. Se habían tragado el montaje desarrollado por la Administración Bush. Luego llegaron las ‘vacas locas’ y el pánico colectivo. Más tarde la ‘gripe aviaria’, cuando la OMS pronosticó en 2005 hasta 7 millones de muertes y no alcanzó las 300. Ahora el cerdo. Periódicamente se desata una maquinaria mediática que, respondiendo a peligros reales o no, genera unas expectativas que luego no se cumplen. Pareciera responder a la ‘doctrina del shock’ de Naomi Klein en la que una sociedad es permanentemente sometida al caos y al temor para que acepte soluciones que en condiciones normales rechazaría.

La gripe A y sus secuelas son reales pero si el virus no sufre una mutación y se comporta como hasta ahora, y no hay motivos razonables para pensar que vaya a cambiar, nada extraordinario nos va a pasar.