Marañón (1887-1960) fue un acontecimiento, algo que le sucedió a la sociedad española del siglo XX. Su obra, una obra intimidante -125 libros, 1.800 artículos, 250 prólogos- que comenzó con la publicación de La doctrina de las secreciones internas (1915), combinó investigación -las secreciones internas, la adrenalina, las enfermedades del tiroides…- y alta divulgación. Sus trabajos sobre la “mano hipogenital”, la mano fría, hinchada, con distrofia de las uñas, y sobre la “mano roja tiroidea”, el enrojecimiento persistente de la mano como consecuencia de trastornos tiroideos, fueron aportaciones sustantivas a la ciencia médica. La Memoria que sobre Las Hurdes, la región extremeña, preparó en la primavera de 1922 con sus colegas Goyanes y Bardají, en la que Las Hurdes era un problema sanitario (bocio, tuberculosis, altísima mortalidad) que se derivaba de un gigantesco problema social -subdesarrollo rural, pauperismo, viviendas miserables y carencia de servicios médicos- cuya solución exigía la urgente intervención del Estado, conmocionó a España. Marañón fue el médico que hizo de la medicina una preocupación nacional.

Hombre profundamente liberal, nacido en un entorno acomodado y culto, casado con Dolores Moya, hija de uno de los pro-hombres de la prensa liberal española, y miembro de una generación, la generación del 14, para la que España era una preocupación urgente y perentoria -que Marañón ejemplificó en Las Hurdes: Alfonso XIII viajaría a la comarca acompañado por el propio Marañón, y crearía un Real Patronato para su reforma y recuperación-, Marañón fue asumiendo, de forma natural, crecientes responsabilidades públicas, pronto políticas, compromiso que vivió como una forma de conducta ejemplarizante derivada de su posición en la sociedad, que le obligaba a servir a su país en tanto que intelectual, desde perspectivas no partidistas y en cualquier caso, desinteresadas.

Marañón encabezó, así, la disidencia en el interior de España -la exterior la asumió Unamuno desde el exilio- contra la dictadura de Primo de Rivera (1923-1930). Marañón vio la dictadura como la interrupción de la vida ascendente que España experimentaba desde finales del siglo XIX, como la liquidación de una España que él asociaba ante todo con Galdós y el liberalismo. Entendió que la Monarquía, al aceptar el golpe de 1923, se había invalidado como régimen nacional, y que la República emergía como una promesa de renovación histórica, como la única posibilidad real de transformación para España. En 1930, se unió a Ortega y Pérez de Ayala en la Agrupación al Servicio de la República, con la aspiración de orientar el combate de ideas que debía inspirar a la futura república española; el 14 de abril de 1931, Marañón presidía en su propio domicilio -Serrano, 43, Madrid- la entrevista entre Romanones, el político monárquico, y Alcalá Zamora, presidente del Gobierno Provisional de la República, en que se pactó la salida de España del rey y la familia real y se acordó dar paso, de forma pacífica, a la II República española.

Médico, director del Instituto de Patología, catedrático de Endocrinología en Madrid, Marañón publicó un sorprendente número de libros, la obra que dio la medida de su importancia en la historia: La edad crítica, Gordos y flacos, Tres ensayos sobre la vida sexual, La evolución de la sexualidad y los estados intersexuales, Ensayo biológico sobre Enrique IV de Castilla y su tiempo (1930), Raíz y decoro de España (1932), Amiel. Un estudio sobre la timidez (1932), Las ideas biológicas del padre Feijóo (1934), Ginecología endocrina, El Conde-Duque de Olivares (1936), Climaterio de la mujer y del hombre (1937)… Libros importantes, bellamente escritos, de lectura absorbente; algunos, verdaderas piezas maestras, y todos expresión de un pensamiento unitario e innovador. Sus estudios endocrinos, su fisiología de la emoción, componían una concepción integral del hombre y de la vida, una explicación de los procesos vitales del individuo, una teoría completa de las raíces y manifestaciones de la personalidad y la conducta humanas.

El sistema endocrino era para Marañón el “guardián de la personalidad”, el factor condicionante de la anatomía y psicología del individuo. Las biografías de Marañón fueron, así, fascinantes estudios del alma humana. Su Enrique IV -el rey de Castilla (1454-74) cuya sucesión desembocó, en razón de su posible impotencia, en una gravísima crisis política- era un eunocoide displásico con reacción acromegálica, de sexo poco desarrollado, voluntad débil y propensiones homosexuales. La timidez sexual de Amiel, el profesor suizo al que Marañón erigió en el arquetipo de sexualidad opuesto a Don Juan, era hipervirilidad, idealización de la mujer. La virilidad de Don Juan, de quien se ocupó en distintos trabajos, era por el contrario una virilidad inmadura, equívoca; Don Juan, un mentiroso de vida sexual precaria; el donjuanismo, un mito sexual nocivo. Su Conde-Duque de Olivares, un soberbio retrato psicológico, era un hombre ambicioso, ciclotímico, autoritario, recto pero vano, astuto, receloso que, movido por la pasión de mandar, se debatió entre la desesperación y la gloria.

Endocrinología, sexualidad, estudios de las emociones; biografías, Feijóo, el Conde-Duque, España, el liberalismo. Ese fue el mundo que Marañón creó, que había creado ya antes de la guerra. La Guerra Civil supuso, de hecho, el fin del mundo moral y cultural que había hecho posible a Marañón y en el que su personalidad había sobresalido decisivamente. Marañón vio en la guerra un desastroso fracaso colectivo. Como muchos españoles -Ortega, Hernando, Pérez de Ayala, Baroja y Azorín entre sus amigos más cercanos-, tuvo que tomar decisiones dramáticas en situaciones dramáticas (que quienes no las vivieron, no deberían juzgar impunemente). Apartado de la política, decepcionado por la evolución de la II República, horrorizado por la violencia que acompañó al proceso revolucionario desencadenado como respuesta a la sublevación militar de julio de 1936, convencido de que la revolución española conducía al país al comunismo, Marañón optó (diciembre de 1936) por refugiarse en París con su familia.

Elogio y nostalgia de Toledo (1941), un libro bellísimo, reveló su profunda nostalgia de España. Marañón no quiso resignarse a un exilio sin término. Regresó en noviembre de 1942. El regreso conllevó, inevitablemente, acomodación al régimen de Franco, presencia ocasional en instituciones y actos públicos, honores y distinciones oficialistas. Marañón, con todo, seguiría siendo Marañón. Se reincorporó al Hospital General de Madrid. Volvió a ejercer la medicina privada como el médico de visión clínica excelente que siempre había sido. Reanudó su labor en la universidad. Publicó incesantemente.

Su obra de la posguerra -Luis Vives, Españoles fuera de España, Antonio Pérez (1947), Cajal, El Greco y Toledo- no participaría del proyecto cultural del franquismo. Vives, el humanista valenciano del XVI amigo de Erasmo y Tomás Moro, era para el Marañón crepuscular el arquetipo moral de sabiduría y vida elevada. Antonio Pérez era una investigación extraordinaria de aquel caso y de la complejidad de la política en la corte de Felipe II. El Greco y Toledo era un estudio sobre el genio, un libro que rebosaba pasión por Toledo -su paisaje prometido, en cuyo Cigarral de Menores Marañón había encontrado desde 1921 un ideal de vida sosegada- y fascinación por la pintura “ascensional” y mística del Greco. El liberalismo, en todo caso, siguió impregnando su obra, sus Ensayos liberales de 1946, sus prólogos, sus estimaciones históricas, su interés por los españoles fuera de España, por el exilio en la historia española: “A la larga -escribiría-, la gran gloria de España está amasada con la obra de todos estos sedicentes y perseguidos antiespañoles” (lo que conllevaba una implicación inequívoca: que España sólo sería posible como una España liberal, y desde la reconciliación -esencial y necesaria- entre la España real y la España del exilio).

Hombre discreto y delicado (en palabras de Sarrailh), Marañón fue una clave española. Una inmensa multitud acompañó en silencio la conducción de su cadáver, en Madrid, el lunes 27 de marzo de 1960, un día frío y lluvioso, posiblemente el entierro más multitudinario de los celebrados en la capital española en todo el siglo XX.

«La mayor aportación política de Marañón fue sin duda haber levantado la bandera del liberalismo, de la libertad, en una época en que pocos o ninguno podían hacerlo». Miguel Artola.

A finales de octubre de 1942, Marañón regresó de su exilio. Fernando Valera, último presidente del Gobierno de la República en el exilio, describió así el tiempo que habían compartido en París durante la ocupación alemana: «Ambos desterrados, yo además perseguido, pude comprobar su alto sentido humano y liberal. Él no había hecho la guerra con los republicanos; no se solidarizaba con sus heroísmos ni con sus crueldades, pero sí con sus desventuras, y siempre hizo cuanto estuvo a su alcance para remediarlas».

Su vuelta no fue sencilla. Un tribunal militar tuvo embargado su cigarral toledano hasta 1947 para que respondiese de sus responsabilidades políticas. La depuración impulsada por la dictadura tampoco le permitió reiniciar su labor académica hasta el curso de 1946-1947. Y, sobre todo, tuvo que asumir las inevitables renuncias y claudicaciones que para un liberal comportaba vivir entonces en España.

El mismo Valera nos dio el siguiente testimonio de aquél trance: «Reintegrado a España, se reincorporó a la vida social, universitaria y académica; pero se mantuvo discretamente al margen del régimen, aprovechando los resquicios de libertad que a él le toleraban en razón de su renombre internacional, para proclamar sus ideas liberales, protestar de persecuciones arbitrarias y trabajar por la reconciliación y concordia de los españoles. Y nunca negó a los exiliados, ni individual ni colectivamente, la amistad y el respeto».

En efecto, en la España nacional-católica de Franco, Marañón optó por defender el liberalismo desde el que reivindicó la libertad como valor cívico esencial, el respeto y la tolerancia hacia las ideas de los demás, y la españolidad del exilio frente al discurso de la Antiespaña elaborado por el régimen. Así, escribió en Españoles fuera de España (1947) que «el sueño de la libertad […] es imprescindible para el bienestar de los reinos; porque está unido al instinto de vivir. Se ama la libertad como se ama y necesita el aire, el pan y el amor». En la misma obra, afirmó que «los emigrados (de ahora) están amasando otras horas futuras de la historia de España: horas de paz […], no las que nacen en la pasión inútil de la revancha».Y en sus Ensayos liberales (también en 1947), afirmó que el liberalismo implicaba «primero, estar dispuesto a entenderse con el que piensa de otro modo; y segundo, no admitir jamás que el fin justifica los medios».

Marañón hizo múltiples esfuerzos a favor de la recuperación del exilio. También presentó en las Academias obras de republicanos que la censura prohibía y mantuvo una estrecha amistad con personalidades como Francesc Cambó, Luis Araquistáin, Salvador de Madariaga o Indalecio Prieto, quien, en 1956, le escribía: «Es la suya la única voz que me llega desde España para reconfortarme y consolarme». Con algunas excepciones, como la de ciertos sectores del falangismo, el franquismo respetó su figura, lo que le permitió amparar a otros españoles, difundir su propio pensamiento y dar ejemplo de su conducta liberal influyendo, decisivamente, en ámbitos intelectuales y universitarios, y a través de ellos en las nuevas generaciones.

Como escribió José Luis López Aranguren a su muerte: «La lección moral de Marañón fue no sólo personal y profesional -vocacional-, sino también política. Y, de arriba abajo, ética severa penetrada de humana comprensión. De esta comprensión brotó su profundo liberalismo. Con la desaparición del doctor Marañón ha desaparecido el más alto poder moderador que, en el orden social, tenía hoy España».

Pero lo cierto es que su implicación no puede circunscribirse exclusivamente al ámbito cultural. Desde un punto de vista político, por ejemplo, Marañón, tras la revuelta estudiantil de 1956, encabezó, junto a Menéndez Pidal, los primeros manifiestos que denunciaban desde el interior la situación política y solicitaban el regreso de los exiliados. Siempre creyó que la dictadura tendría un papel transitorio como el que había tenido el régimen de Primo de Rivera, y así, en sus cartas a los exiliados, fue frecuente su convicción de lo poco que le quedaba al régimen de Franco para llegar a su fin. Sin embargo, conforme avanzaban los años, se fue percatando de su error. «Tengo cada día más arraigada mi fe liberal. No sé si veré su reinado en este mundo […]. Aquí hay una juventud generosa, entusiasta, con grandes virtudes […] y con virtudes compatibles con todos los modos de pensar. Esta es nuestra gran esperanza para el día en que, por ley natural, sean los que manden en los destinos del país», escribió a su amigo Indalecio Prieto en abril de 1957.

Apenas un año más tarde, en mayo de 1958, en una entrevista en el diario mexicano Excelsior, señalaba: «La situación de España se encuentra en un momento sumamente crítico, producido por la evolución de la vida […]. España ha crecido. Se va haciendo más grande y el régimen no se acomoda a su vigoroso crecimiento. Le viene chico. Por otra parte […], quizá el sentimiento más frecuente del pueblo español es el deseo de convivencia: que los españoles no estén separados, que no discutan demasiado y, sobre todo, que no se maten los unos a los otros. […] Advierto en los jóvenes una profunda inquietud y un deseo de que España sea libre, de que no esté atada a ningún acontecimiento de los últimos que se han registrado en la vida española. Sus inquietudes tienden a rechazar las prerrogativas, privilegios y derechos alegados por la participación en dichos acontecimientos. Aspiran los jóvenes, a que se establezca una auténtica concordia nacional, sin vencedores ni vencidos en la guerra. […] El mayor reproche que se puede hacer a este régimen es el no haber dado oportunidad para que se forme una conciencia colectiva, de la única manera que puede formarse: por medio de la libertad de pensamiento».

Y ante la pregunta del periodista de «¿cuál puede ser la salida de la situación actual?», Marañón contestó con el ojo clínico que le caracterizó: «Lo más probable, es que se restaure la monarquía». Él no lo vería. Apenas dos años más tarde, el 27 de marzo de 1960, murió en su domicilio de Madrid. La multitud que acompañó su cortejo fúnebre era reflejo de la admiración, afecto y reconocimiento que todas las Españas rendían a su figura. Como también manifestó Fernando Valera: «La pérdida reciente de don Gregorio Marañón ha sido sentida en las tres Españas: la España Oficial, la España Peregrina y la España Silenciosa. Tanto en la prensa del exilio como en los periódicos del régimen y las tertulias de los intelectuales rebeldes y amordazados del interior, se ha manifestado el duelo nacional por la muerte del español insigne».

El convencimiento de Marañón de que la paz no podía nacer de la pasión inútil de la revancha, de que es preciso entenderse con el que piensa de otro modo, de que la libertad constituye una irrenunciable necesidad de la vida cívica, y, finalmente, de que debían ser las generaciones que no hicieron la guerra quienes lideraran el proceso de democratización, fueron los pilares fundamentales de la Transición. Por eso, la Cámara Baja ha declarado, por unanimidad, en vísperas de la conmemoración del cincuentenario de su muerte, que «hoy la España democrática, representada en el Congreso de los Diputados, recuerda a uno de sus grandes hombres».

Después de ver algunos capítulos de la serie ‘House’ no puedo negar que siento cariño por el protagonista, el Dr. House, un médico experimentado, con mucho conocimiento, arriesgado en sus métodos de diagnóstico y tratamiento, difícil compañero, déspota con sus pacientes y con los acompañantes, mordaz, agudo, inteligente… Me ha abierto su corazón, que trataba de proteger en una caja fuerte. Sin duda, la realización de la serie, las miradas robadas por la cámara y la banda sonora que acompaña a las imágenes son elementos que ayudan a aflorar estos sentimientos.

Sin embargo, mi cualidad de profesora universitaria vinculada al ámbito de la orientación no me permite simplemente gozar de la serie; la razón y la duda me amenazan en forma de posible transferencia a la vida real, o de aplicación a la docencia o de aprendizajes diferidos. A través de esta reflexión, quiero compartir mi inquietud, aunque con ello, o por ello, impida que los lectores simplemente disfruten de una hora televisiva excepcionalmente de calidad.

La reforma de la enseñanza universitaria pretende, entre otros aspectos, acercar la universidad a la sociedad ‘trayendo’ la sociedad a la universidad. Los graduados universitarios no deben ser eruditos en las materias que estudian, sino profesionales competentes y comprometidos. El primer paso hacia esta meta formativa es definir adecuadamente la profesión para comprender qué funciones tiene que desempeñar y qué competencias son necesarias para realizarlas de forma adecuada.

Hay profesiones, como la medicina, cuyo perfil profesional ha estado siempre bastante definido y asumido. Siempre hemos considerado, y seguimos haciéndolo, que los médicos tienen que diagnosticar y curar, para lo que es necesario que vayan actualizándose a medida que la ciencia avanza gracias a algunos profesionales dedicados a la investigación. Sin embargo, los tiempos cambian incluso para las profesiones más tradicionales y, por tanto, es necesaria la reflexión y la revisión de las competencias que se necesitan para ser un buen médico o una buena médica.

Llegados a este punto es donde el análisis del desempeño profesional de House me parece un ejercicio enriquecedor para los responsables de diseñar la formación de los futuros médicos. El hecho de que tanto el facultativo como los pacientes sean personajes de ficción no debe hacernos desestimar el ejercicio, aunque obviamente nos obliga a no hacer una transferencia directa, sino más bien diferida.

Desde mi posición de paciente (pasada y potencial) puedo ofrecer un somero análisis de mi visión sobre el tema, más como ejemplo a desarrollar que como ejercicio resuelto.

¿Se puede considerar House un médico competente? Aunque me gustaría, no me siento competente para responder con un ‘sí’ o con un ‘no’. La respuesta para mí es tan decepcionante como ‘depende’. Depende del aspecto del desempeño profesional del que hablemos. Depende de qué entendamos por competencia.

Yo no tengo dudas de que, caso de padecer una enfermedad de las consideradas muy raras, querría que mi médico fuera House, porque es excepcionalmente eficaz para el diagnóstico y el tratamiento. Domina los síntomas que acompañan a cada enfermedad y conoce y aplica diferentes procedimientos para el diagnóstico diferencial. Los remedios que prescribe, una vez conocida la dolencia, también parecen ser eficaces. Pero, como deben conocer los profesionales de la medicina, las funciones del médico van más allá del diagnóstico y el tratamiento. Hemos compartido con el Dr. House sus dificultades para relacionarse con sus pacientes y con su equipo, sus dificultades para ponerse en el lugar del otro, para resolver conflictos, para reconocer sus propias limitaciones.

El médico tiene que relacionarse con el paciente y sus familiares. Esta relación incluye, entre otros aspectos: recabar información del entorno para realizar un buen diagnóstico y ajustar el tratamiento; transmitir información, positiva o negativa, con respecto al diagnóstico y al pronóstico; orientar sobre las diferentes opciones que se le presentan al paciente entre las que puede elegir; apoyar durante el proceso de la enfermedad; explicar a pacientes y familiares para que entiendan lo que ocurre y lo que se espera que ocurra.

Sin duda muchos médicos son competentes en su relación con el paciente porque cuentan con esta habilidad innata o porque lo han aprendido durante el desempeño profesional, pero pocos porque haya habido una formación intencional para el desarrollo de esta competencia en los estudios de esta licenciatura.

El problema está en aquellos profesionales ‘incompetentes’ en esta función. La sanidad, tanto pública como privada, está salpicada de pacientes que han preguntado y no han recibido respuesta o la han recibido pero no la han entendido, enfermos sin esperanza que no han esperado ni una sonrisa de apoyo por parte de la persona que en ese momento es su principal referente, ya que han puesto el destino en sus manos; decisiones que no se toman por desconocer las opciones, visitas médicas donde no se dirige ni la vista ni la palabra al paciente. Está salpicada de médicos que diagnostican, tratan y curan enfermedades, no enfermos.

Sin embargo, el paciente cada vez tiene más acceso a la información y hace cada vez preguntas más precisas a las que los médicos no están acostumbrados porque la medicina siempre ha sido inaccesible a los profanos. El enfermo es, cada vez, más consciente de sus derechos y es más capaz de reclamarlos. El enfermo, cada vez ‘endiosa’ menos al médico y lo valora de forma más ajustada, como un profesional con una función determinada en la sociedad. En definitiva, el paciente es cada vez más impaciente y más cliente.

Hay que aprovechar este momento en que la universidad está revisando los planes de estudio tomando como referente las funciones profesionales para diseñar acciones formativas que permitan desarrollar estas competencias interpersonales en los futuros médicos. Nosotros y nuestros descendientes lo agradeceremos.
No se trata de sustituir la formación actual sino de completarla para mejorarla. Se trata de formar doctores Home a partir de doctores House.

Y ahora, transmitidas mis reflexiones, déjenme disfrutar de la serie y de su protagonista.

El concepto “medicina sexual” se viene usando de modo creciente desde la década de 1970. Varias sociedades y revistas científicas lo incluyen ahora en su denominación, se está desarrollando una titulación europea de experto en dicho campo y son muchos los centros de diagnóstico y tratamiento actualmente dedicados a su práctica. La medicina sexual se ocupa de los problemas de la sexualidad humana. Trata de mejorar la salud sexual mediante la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y trastornos que afectan a la función sexual, la identidad de género y las secuelas de los traumas sexuales. Reconoce que muchos de estos trastornos pueden ser causados por diversas enfermedades y/ o sus tratamientos y por problemas de relación interpersonal y con el entorno. Para ello tiene presente la dimensión individual y la de la pareja y emplea el conocimiento y métodos de las ciencias médicas, psicológicas y sociales. Es un campo multidisciplinar que conlleva la colaboración de profesionales con formación médica y psicológica adecuadamente entrenados.

Tradicionalmente, los problemas del funcionamiento sexual se solían atribuir, con poco o nulo fundamento, a causas como trastornos del desarrollo psíquico infantil o malos hábitos ( “masturbación excesiva”, enfermedades venéreas, etcétera). Durante la primera mitad del siglo XX eran ignorados o tratados, con resultados bastante pobres, mediante psicoanálisis. El desarrollo desde la década de 1960 de técnicas de “terapia sexual” (Masters y Johnson, Kaplan y otros) que hacen énfasis en la pareja como sujeto del tratamiento y combinan procedimientos conductuales y psicoterapéuticos fue un avance importante aunque limitado. Se debía esto a que muchas disfunciones sexuales pueden ser causadas o agravadas por problemas en el funcionamiento de los órganos sexuales (los genitales y el cerebro) y para aliviarlas se requiere su diagnóstico y adecuado tratamiento. Un buen ejemplo es el trastorno de la erección del pene o disfunción eréctil (DE). La constatación de que con frecuencia se debe a mal funcionamiento de sus vasos sanguíneos llevó a su abordaje, desde la década de 1980, con procedimientos médicos o quirúrgicos, inicialmente invasivos (como cirugía vascular, prótesis o inyecciones de vasodilatadores en el pene), ahora sólo usados en casos especiales.

El cambio de siglo vio la eclosión de nuevos fármacos orales muy eficaces y seguros (los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, como Viagra, Cialis o Levitra) que conseguían restituir la respuesta de erección en muchos pacientes. También están apareciendo preparados de testosterona, hormona producida por los testículos y en menor, aunque importante, cantidad por los ovarios, a la que se atribuye un efecto facilitador del deseo sexual. Su empleo (en inyecciones, geles o parches cutáneos) en hombres o mujeres con déficit constatado, como el asociado al envejecimiento o por extirpación o mal funcionamiento de sus órganos productores mejora el deseo y el disfrute del sexo. Hay en desarrollo varios fármacos de diverso tipo enfocados al tratamiento de otros problemas de funcionamiento sexual, como la eyaculación rápida o la anorgasmia. Como estos medicamentos requieren de una prescripción médica (tras una cuidadosa evaluación de su necesidad y de la ausencia de contraindicaciones), su creciente demanda ha atraído a muchos médicos a este campo.

Tal evolución no ha estado exenta de polémica. Desde campos como algunos sectores de la psicología, el feminismo o los medios de comunicación se ha denunciado un creciente fenómeno de “medicalización de la sexualidad”. En su versión más radical este planteamiento denuncia una conspiración de la industria farmacéutica con médicos venales para inventar, donde no los hay, trastornos físicos de la función sexual tratables con medicamentos. Un argumento principal es que algunos estudios epidemiológicos muy citados describen altísimas tasas de “disfunción sexual” (30%-40% de la población). Sin embargo, autoridades del campo de la medicina sexual han criticado tales estadísticas argumentando que no basta que ocurra ocasionalmente algún fallo en la respuesta sexual (¿quién no lo ha tenido?) para que pueda computarse como “disfunción”. Para tal diagnóstico se requiere que sea reiterado y cause malestar personal. Así se especifica ahora en todas las guías y recomendaciones de práctica clínica de la medicina sexual. Por otra parte, se debe reconocer a la industria el desarrollo de eficaces fármacos ahora disponibles para el tratamiento de trastornos sexuales; sin ellos todavía estaríamos tratando la DE con psicoanálisis. La buena práctica de la medicina sexual, por su carácter multidisciplinar, no usa medicamentos de modo indiscriminado, sino que remite al paciente al psicoterapeuta cuando lo ve indicado.

Como es obvio tampoco es patrimonio de la derecha. Pero, importa puntualizar ciertas cuestiones, porque nada hay tan inherente al oficio de académico y científico como la libertad de pensamiento, así como una actitud crítica, exigente, con la calidad de la gestión pública. La ideología de cada científico es naturalmente de su incumbencia, pero, como integrante de ese gremio, estoy convencido de que nuestra capacidad de valorar las políticas no debe verse oscurecida por la preferencia ideológica que se profese. Durante las dos legislaturas anteriores, surgieron manifiestos e iniciativas para exigir un esfuerzo mucho mayor en I+D, reclamando medidas para corregir el desfase secular de España en la creación de Ciencia y Tecnología. Con frecuencia han estado encabezadas por algunos científicos destacados, que recibían un gran apoyo de los gobernantes del momento. La exigencia que planteaban, en uso de su libertad, fue respetada y tenida en cuenta.

En estos cuatro años, esos planteamientos reivindicativos parecen haber desaparecido, incluso algunos de los que entonces reivindicaron se suman con entusiasmo -y es su derecho- a plataformas de apoyo a los gobernantes actuales, con manifiestos que rayan en el culto a la personalidad. Pero la pregunta, entonces, es si se han resuelto las carencias y limitaciones que denunciaron, y si se puede proclamar que con los actuales gobernantes está definitivamente encarrilada la incorporación de España a la creación de conocimiento, junto con los países más avanzados. Pues bien, en mi opinión los datos avalan que, como país, seguimos necesitados de un gran esfuerzo que a todos compete, porque permanecemos estancados en niveles de crecimiento insuficiente, el diferencial de esfuerzo con los países con los que hemos de converger, no sólo no disminuye, sino que se agranda. Además, el galopante crecimiento del déficit exterior se ha acrecentado, llevándonos a las nada honrosas primeras posiciones del mundo, lo que demuestra que no mejoramos en competitividad.

La cuantía de los presupuestos públicos para investigación viene incrementándose, de forma significativa, desde hace más de diez años, pero su impacto en los resultados globales de la inversión española en I+D, pública más privada (la de empresas e instituciones sin ánimo de lucro), se mantiene en niveles que reflejan la insuficiencia a la que aludo. Es lógico reclamar que las políticas públicas aporten recursos, así como una gestión que también movilice el esfuerzo privado; en los países con los que hemos de converger este último supone dos tercios del total, mientras que en España no pasa de la mitad. La realidad de las cifras no invita al optimismo. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Estadística da cuenta de que en 2003 la inversión española alcanzó el 1,1 por ciento del PIB, pero a finales de 2006, la última cifra estadísticamente consolidada, estamos en el 1,2 por ciento.

A falta de un ejercicio se puede decir que el crecimiento de nuestra I+D en esta legislatura ha sido, por tanto, similar al de las dos anteriores, dicho sea para reconocer los aciertos que todo ello conlleva, así como para constatar las notables carencias que todavía nos aquejan. Pero, cabe significar que el 25 por ciento de incremento en la aportación pública, que el Gobierno proclama como un avance único, no va camino de asegurar que en 2010 estemos en el 2 por ciento, como se prometió en la anterior campaña electoral. Buscando explicaciones nos podemos encontrar, por ejemplo, la enorme proporción que en los presupuestos del Estado para I+D suponen los préstamos reembolsables, que no computan como déficit, y cuya ejecución depende de que sean demandados y concedidos con garantías. En 2008, la partida de préstamos alcanza más del 55 por ciento, lo que hace dudar de que el presupuesto público crezca realmente de la forma en que se dice.

La investigación biomédica es un capítulo fundamental, con gran impacto en la opinión pública. Los ciudadanos entienden que la mejora de su calidad de vida depende de los avances científicos que mejoren la Medicina. Cuando la Biología Humana progresa de forma espectacular, existe el riesgo también de que se despierten falsas expectativas, que puedan incluso transformarse en promesas demagógicas. Las dos legislaturas anteriores, de gobierno del centro-derecha, supusieron la creación de centros punteros para la investigación biomédica en temas relevantes (cáncer, enfermedad cardiovascular), así como la promoción de redes de investigación capaces de aglutinar y coordinar los esfuerzos de muchos investigadores en Medicina de todo el país. Es una política que ha tenido una continuidad con el ejecutivo socialista que ahora gobierna, con criterios de gestión -a mi juicio- en algunos casos discutibles.

La Medicina Regenerativa y la investigación con células madre suscitan las mayores polémicas, así como frecuentes distorsiones de la realidad. Es falso afirmar que el Gobierno anterior impidió la investigación con células madre; desde la legislatura pasada es posible investigar con células madre, embrionarias y adultas, en un marco de exigencias éticas similar al de los países serios. Se estableció el camino para el avance biomédico, pero, la evolución científica y su proyección médica, no dan la razón a quienes se empeñaron en que en la utilización de células embrionarias humanas estaba la clave fundamental para el avance. Progresa la investigación, y las terapias con células madre adultas, mientras que surgen todo tipo de limitaciones para las embrionarias. Incluso, la hipotética clonación humana, para derivar células madre de embriones clónicos, pierde el interés, a la vista de los nuevos avances, según afirman importantes líderes científicos mundiales, que postulaban esa clonación hasta hace poco.

De nada sirve el que en esta legislatura se hayan aprobado leyes que fomentan la creación de embriones in vitro, tanto gaméticos como clónicos, para facilitar la producción de células madre embrionarias, cuya disponibilidad y uso ya era posible anteriormente en España. La valoración ética del embrión humano en sus primeras etapas es, y seguirá siendo, objeto de controversia. Quienes reclamamos una consideración exigente de la vida humana, en todas sus etapas, postulamos algo que resulta fundamental para la especie humana y todos los individuos que de ella formamos parte. Se puede sustentar un punto de vista distinto, pero, no es ético confundir a la opinión pública con afirmaciones que no se ajustan a la realidad, ni tienen fundamento en la Ciencia.

En conclusión, sigue siendo necesario un gran esfuerzo por crear un sistema potente de Ciencia y Tecnología en España, la cuestión permanece como un objetivo del Estado. Hacen falta medidas inteligentes y decisiones sobre asignación de recursos que prioricen esta tarea. A mi juicio, la recién aprobada reforma de la Universidad no supone ningún avance, sino un retroceso, por ejemplo, en la selección y movilidad del profesorado. Tenemos que mejorar nuestros organismos de investigación y facilitar la transferencia del conocimiento al sistema productivo, nuestra mayor debilidad. Seguiremos debatiendo sobre la mejor forma de hacerlo. Pero, la realidad desmiente el que el mérito en este terreno esté en la izquierda, sea ideológica o partidista. Al igual que ocurre con la cultura, desde el ámbito liberal-conservador es preciso poner de manifiesto lo que su gestión de centro reformista y sus criterios representan para el avance de la I+D.

Habrá que hacer una resonancia para conocer el alcance de la lesión”, o bien “su rodilla será operada mediante una artroscopia”, son frases que hemos leído a menudo en las secciones deportivas de los periódicos, referidas a las lesiones de nuestros ídolos deportivos. Pero ¿a qué embarazada no se le practica al menos una ecografía?, o ¿en qué entorno familiar no hay algún miembro portador de una prótesis de rodilla, una lente intraocular, un marcapasos o un implante dental? Todos estos métodos de diagnóstico y estos implantes quirúrgicos han revolucionado la práctica de la medicina y de la cirugía a lo largo de estos últimos cuarenta años. Aún es posible acordarse de cuando el diagnóstico de nuestro médico de cabecera sólo se podía basar en la auscultación mediante estetoscopio, toser y decir treinta y tres, un cuidadoso análisis de la sintomatología, y en ciertos casos la visita incluía “pasar por la pantalla”, lo cual significaba observar los pulmones del paciente mediante un vetusto aparato de rayos X. Este profundo cambio se ha producido gracias al desarrollo de lo que hoy denominamos la bioingeniería, consistente en la integración interdisciplinar entre la medicina y la cirugía con las ciencias básicas (física, química, biología y matemáticas) y las ingenierías.

A pesar de que los sistemas de salud de las sociedades más avanzadas disponen ya de sofisticados recursos de lo que denominamos tecnologías médicas, las posibilidades de evolución son enormes, puesto que debemos esperar espectaculares progresos a corto y a medio plazo. Los más recientes avances en biología celular y molecular combinados con la aparición de las nanotecnologías permiten pensar y soñar en nuevos métodos de diagnóstico más personalizados, más precisos y más precoces, así como en nuevas terapias también mucho más personalizadas y a su vez regeneradoras del organismo.

La farmacia y la biotecnología no sólo vienen desarrollando nuevos principios activos que están en la base de nuevos medicamentos innovadores más eficientes y más eficaces, sino que dentro del campo de la nanomedicina, el desarrollo de nuevas tecnologías de liberación controlada de fármacos permitirá transportar y liberar con precisión el medicamento allí donde es requerido, sin afectar a otros tejidos u órganos. Así, nanopartículas inteligentes podrán acceder específicamente a las células enfermas y no a las demás.

Diagnosticar precozmente una enfermedad es un primer paso para poder vencerla, y las nanotecnologías desempeñarán aquí un papel protagonista. Técnicas de biofotónica permitirán detectar ópticamente proteínas relacionadas con ciertas enfermedades. Por su parte, micro o nanosensores con anticuerpos específicos podrán detectar de forma irrefutable la presencia de moléculas marcadoras en el estado más incipiente de la enfermedad. Sistemas de lab-on chip permitirán detectar, de forma inmediata, la presencia de bacterias patógenas utilizando cantidades muy pequeñas de fluidos corporales.

A los conceptos de sustitución o reparación de tejidos u órganos dañados se ha añadido recientemente el de su regeneración, lo que se conoce como medicina regenerativa. En general, la sustitución o reparación de tejidos se ha llevado a cabo mediante la implantación de dispositivos quirúrgicos. Su integración en el tejido circundante y su estabilidad a largo plazo podrán abordarse con garantías con la aplicación de las nanotecnologías, que permitirán controlar y modificar física y químicamente las superficies, ya sea de implantes ortopédicos, o bien de stents cardiovasculares. De forma alternativa, el concepto de regeneración se ha ido abriendo paso a medida que se ha ido entendiendo el potencial de las células madre. Inicialmente, la ingeniería de tejidos proponía cultivar células del paciente sobre matrices tridimensionales de materiales biodegradables, de manera que al implantar el conjunto material-células se evitara el rechazo y se regenerara el tejido dañado. Al comprenderse que prácticamente todos los tejidos contienen sus propias células madre, la estrategia ha empezado a cambiar y actualmente se busca poder estimularlas allí donde se encuentren. Para ello es necesario disponer de materiales biodegradables que contengan moléculas señalizadoras que permitan activar a las células madre existentes.

El médico del 2050 dispondrá de una variedad tan extensa de tecnologías para el diagnóstico y la terapia, que la práctica clínica cambiará de forma casi inimaginable, tanto desde su vertiente como desde la del paciente. Será la bioingeniería la responsable de este cambio, y por ello la bioingeniería es hoy posiblemente uno de los campos de investigación más estimulantes, pues su naturaleza realmente interdisciplinar propone retos que parecen casi de ficción mientras que la propuesta es la de resolverlos por la vía de la ciencia.

Barcelona es un destino turístico mundial, eso lo sabemos todos. Hay muchas razones para venir a nuestra ciudad, y una de ellas es seguir un tratamiento médico. Ya sabemos desde hace años que esto ocurre, y a priori podríamos pensar que no es más que el resultado del buen nivel de nuestra medicina. Si fuera así podríamos discutirlo, pero muchos estaríamos de acuerdo con ello por motivos distintos. Tal vez haya quien viaja a nuestro país porque nuestra legislación es más liberal que la de otros países. Lo que empieza a ser preocupante es cuando llegan noticias de que alguien viene a Barcelona para recibir un tratamiento que no está permitido ni en su país ni en el nuestro.
Hay muchas razones para viajar. Una puede ser la cultura o el paisaje del país que se visita, pero hace siglos que la gente viaja a balnearios para recibir un tratamiento especial, como hace muchos años algunos se trasladaban a sanatorios de monta- ña para tratar afecciones pulmonares. Hay turismo sanitario o médico desde que hay transporte. Pero, actualmente, el fenómeno se ha multiplicado con los transportes baratos y la globalización de los tratamientos.

POR EJEMPLO, existe un número creciente de pacientes de países ricos que viajan para recibir tratamiento en países donde son más baratos, el servicio es mejor o donde no tienen que hacer colas porque no hay listas de espera. En la India, por ejemplo, un país con médicos de nivel, hay una oferta médica de gran variedad que incluye sobre todo cirugía de distintos tipos. El Gobierno indio, que estimula esta actividad, considera que el mercado puede sobrepasar los mil millones de euros en cinco años. Incluso algunas aseguradoras americanas aprueban que sus clientes utilicen estos servicios, que les salen mejor de precio. En la lista de países a los que la gente viaja por razones médicas están Tailandia, Costa Rica, los países de la Europa del Este o incluso Cuba, donde se había instalado un centro para el tratamiento de personas de países amigos del régimen. Evidentemente también EEUU y otros países en los que la calidad médica es muy elevada y donde ciertos tratamientos a menudo son autorizados antes que en otros lugares.
Asimismo, se da el clásico turismo de la gente rica de los países en desarrollo. Los países árabes son grandes consumidores de estos servicios, y también los individuos de las clases dirigentes de los países de África o América Latina. Este era hasta el momento uno de los perfiles de los pacientes que llegaban a Barcelona, por ejemplo, para tratamientos oftalmológicos o urológicos. Últimamente, se le ha sumado la cirugía estética –uno de los mercados en mayor crecimiento–, los tratamientos oncológicos y la medicina reproductiva, incluyendo los abortos. En este aspecto, hay que recordar que no hace mucho eran las mujeres españolas las que viajaban al extranjero, sobre todo a Londres, para ello. Y llegados a este punto se empiezan a ver los conflictos que pueden plantearse en este tipo de turismo, que, sin duda, no es un turismo como otro.
Por una parte, hay que tener en cuenta la libertad del individuo. Una persona puede estar convencida de que en otro país hallará el tratamiento que quizá en el suyo no puede permitirse o no existe, y esta esperanza es respetable. También está la libertad de las empresas de ofrecer sus productos, que, sin duda, responde a una demanda. Pero en todo este entorno hay que tener en cuenta que la medicina no es una industria como cualquier otra. En los países con mucho turismo médico ya se han levantado voces quejándose de que sus mejores mé- dicos se dedican a los extranjeros y dejan de lado a los autóctonos, en una variante de la fuga de cerebros que es difícil evitar. También se crítica que algunos pueden aprovecharse de la ausencia de controles éticos en algunos procedimientos, o que se pueden ofrecer tratamientos con un control de calidad inferior. Incluso se han publicado noticias más o menos confirmadas de abusos –entre ellos, de trasplantes– en países en los que el origen de los órganos era sospechoso.

ES EN ESTE contexto en el que se desarrolla el turismo médico que se practica en Barcelona. Se trata, muy probablemente, de una forma de turismo de alto nivel y que resulta interesante para algunas de las clínicas privadas que hay en nuestro país, que pueden llegar a alcanzar un gran nivel. No obstante, últimamente hemos visto que también pueden darse aquí problemas de carácter ético si se confirma que había clínicas que practicaban abortos fuera de los límites legales. En estas condiciones, quienes velan por la calidad, la legalidad y la ética de nuestra medicina, tanto en el entorno administrativo como profesional, deberían revisar cómo llevan a cabo sus controles. Si Barcelona pasa a ser un destino de viaje para que personas de todo el mundo vengan a tratarse atraídas por la calidad de su medicina, podemos estar contentos. Pero no es de recibo que nuestra ciudad pase a ser un destino médico para pacientes de otros países porque todo el mundo sabe que aquí todo vale.

El último Premio Nobel de Medicina y Fisiología de este año ha sido atribuido a tres investigadores por haber desarrollado y utilizado una tecnología que permite obtener ratones en los que se ha conseguido que un gen concreto de interés no funcione. El premio ha sido atribuido a un investigador inglés y dos americanos. Uno de ellos es Mario Capecchi, un científico que nació en Italia, donde, en tiempos de la segunda guerra mundial, sufrió una difícil infancia antes de emigrar a Estados Unidos, donde estudió y desarrolló su carrera. La técnica logra que un gen que se ha estado estudiando quede interrumpido y, por tanto, no funcione en el ratón manipulado. No es de extrañar, pues, que se diga que el gen ha quedado KO.
El ratón es el animal más utilizado cuando se quiere estudiar cómo funcionan los genes en las especies relacionadas con el hombre. Es un animal cercano a nosotros, peque- ño, relativamente fácil de reproducir y mantener en el animalario y del que tenemos un conocimiento genético muy grande. Se conoce desde hace poco todo su genoma, y en general se ha convertido en un modelo esencial para el estudio de enfermedades humanas de base gené- tica. Por eso se desarrolló la tecnología que ahora se premia y que es bastante compleja. Implica preparar células madre del embrión del ratón e introducir fragmentos de ADN preparados de tal forma que se introducen en el genoma y, con una baja probabilidad, se dirigen al gen de interés y lo interrumpen. Tras conseguir esta disrupción del gen en las células, se utilizan estas para reconstruir un embrión del que va a nacer un ratón. Más tarde hay que esperar a que en la descendencia aparezca algún ratón que haya integrado en su genoma este gen interrumpido. La complicación que implica la tecnología justifica el Premio Nobel, pero también las aplicaciones que ha permitido y que los premiados han desarrollado.
Esta metodología es en realidad una variación de la que produce animales modificados genéticamente en cuyo genoma se introduce un gen al azar, de forma que adquieren una nueva propiedad. La imagen de un ratón que había doblado su tamaño al introducirle un gen de hormona del crecimiento dio la vuelta al mundo en 1985. Hoy se siguen utilizando los animales transgénicos, y entre ellos quizá los casos más llamativos sean las ovejas o vacas que producen proteínas de interés médico en su leche o los cerdos que modificados para poder utilizar sus órganos en transplantes.

PERO LOS ratones knock-out (KO) se han convertido en un medio de gran importancia para aquellos que buscan la base genética de las enfermedades en nuestra especie. Por ejemplo, sabemos que hay enfermedades cuya causa es que un gen no funciona. Si el gen se conoce, se puede buscar el gen equivalente en el ratón y conseguir el ratón KO en ese gen. Tenemos, pues, animales que podemos utilizar como modelo para esta enfermedad, lo que permite observar cómo responden a los tratamientos o los fármacos que se diseñen. Existen ya colecciones de ratones en los que se han interrumpido los genes que están relacionados con la mayoría de las enfermedades importantes conocidas.
El uso sistemático de ratones ha tenido varias consecuencias. Los animalarios de ratones se han convertido en una de las instalaciones más importantes en biomedicina. Mantener una línea de ratones no es un problema, pero tener las colecciones de ratones necesarias para trabajos complejos es muy costoso. Se trata, además, de ratones delicados, así que se requieren condiciones particulares de esterilidad. Por todo ello, los hoteles de ratones son el objetivo de los equipos de investigación en toda Europa. Existe un centro europeo en las cercanías de Roma que tiene como fin transmitir este tipo de experiencias a los distintos grupos europeos, e incluso hay empresas que producen ratones KO a demanda. Antes o después tendremos knock-outs de todos los genes del genoma del ratón.
Otra necesidad que tienen los que trabajan con estos ratones es estudiar los efectos de la mutación en el desarrollo o en la fisiología del roedor. Por ello hay especialistas en la anatomía y la patología del ratón. Este año se decidió construir una clínica de ratones en nuestro país, que se instalará en el campus de la Universidad Autónoma de Barcelona. Todo ello testimonia la importancia del ratón, y en particular de las mutantes KO en la investigación biomédica actual.

PERO, COMO en tantos otros casos, estas tecnologías no se hacen sin discusión. Para los que se preocupan del uso de animales de experimentación, esta tecnología es preocupante. En los laboratorios ya hace tiempo que se ha reconocido la necesidad de limitar al mínimo necesario el uso de animales y de evitar al máximo su sufrimiento. Sin embargo, la aparición de estos nuevos tipos de animales ha hecho que se multiplique su uso. Las actuales colecciones de knock- outs se cuentan por millares, pero su interés biomédico hace muy di- fícil una vuelta atrás en el uso de estos ratones. Es uno de los muchos casos en los que hay que poner en la balanza el posible sufrimiento que se produce en los ratones frente al beneficio científico y médico que se está obteniendo, y que en este caso es indiscutible.

TO Westerners, the repatriation of five nurses and a doctor to Bulgaria last week after more than eight years’ imprisonment meant the end of an unsettling ordeal. The medical workers, who in May 2004 were sentenced to death on charges of intentionally infecting hundreds of Libyan children with H.I.V., have been freed, and another international incident is averted.

But to many Africans, the accusations, which have been validated by a guilty verdict and a promise to reimburse the families of the infected children with a $426 million payout, seem perfectly plausible. The medical workers’ release appears to be the latest episode in a health care nightmare in which white and Western-trained doctors and nurses have harmed Africans — and have gone unpunished.

The evidence against the Bulgarian medical team, like H.I.V.-contaminated vials discovered in their apartments, has seemed to Westerners preposterous. But to dismiss the Libyan accusations of medical malfeasance out of hand means losing an opportunity to understand why a dangerous suspicion of medicine is so widespread in Africa.

Africa has harbored a number of high-profile Western medical miscreants who have intentionally administered deadly agents under the guise of providing health care or conducting research. In March 2000, Werner Bezwoda, a cancer researcher at South Africa’s Witwatersrand University, was fired after conducting medical experiments involving very high doses of chemotherapy on black breast-cancer patients, possibly without their knowledge or consent. In Zimbabwe, in 1995, Richard McGown, a Scottish anesthesiologist, was accused of five murders and convicted in the deaths of two infant patients whom he injected with lethal doses of morphine. And Dr. Michael Swango, ultimately convicted of murder after pleading guilty to killing three American patients with lethal injections of potassium, is suspected of causing the deaths of 60 other people, many of them in Zimbabwe and Zambia during the 1980s and ’90s. (Dr. Swango was never tried on the African charges.)

These medical killers are well known throughout Africa, but the most notorious is Wouter Basson, a former head of Project Coast, South Africa’s chemical and biological weapons unit under apartheid. Dr. Basson was charged with killing hundreds of blacks in South Africa and Namibia, from 1979 to 1987, many via injected poisons. He was never convicted in South African courts, even though his lieutenants testified in detail and with consistency about the medical crimes they conducted against blacks.

Such well-publicized events have spread a fear of medicine throughout Africa, even in countries where Western doctors have not practiced in significant numbers. It is a fear the continent can ill afford when medical care is already hard to come by. Only 1.3 percent of the world’s health workers practice in sub-Saharan Africa, although the region harbors fully 25 percent of the world’s disease. A minimum of 2.5 health workers is needed for every 1,000 people, according to standards set by the United Nations, but only six African countries have this many.

The distrust of Western medical workers has had direct consequences. Since 2003, for example, polio has been on the rise in Nigeria, Chad and Burkina Faso because many people avoid vaccinations, believing that the vaccines are contaminated with H.I.V. or are actually sterilization agents in disguise. This would sound incredible were it not that scientists working for Dr. Basson’s Project Coast reported that one of their chief goals was to find ways to selectively and secretly sterilize Africans.

Such tragedies highlight the challenges facing even the most idealistic medical workers, who can find themselves working under unhygienic conditions that threaten patients’ welfare. Well-meaning Western caregivers must sometimes use incompletely cleaned or unsterilized needles, simply because nothing else is available. These needles can and do spread infectious agents like H.I.V. — proving that Western medical practices need not be intentional to be deadly.

Although the World Health Organization maintains that the reuse of syringes without sterilization accounts for only 2.5 percent of new H.I.V. infections in Africa, a 2003 study in The International Journal of S.T.D. and AIDS found that as many as 40 percent of H.I.V. infections in Africa are caused by contaminated needles during medical treatment. Even the conservative W.H.O. estimate translates to tens of thousands of cases.

Several esteemed science journals, including Nature, have suggested that the Libyan children were infected in just this manner, through the re-use of incompletely cleaned medical instruments, long before the Bulgarian nurses arrived in Libya. If this is the case, then the Libyan accusations of iatrogenic, or healer-transmitted, infection are true. The acts may not have been intentional, but given the history of Western medicine in Africa, accusations that they were done consciously are far from paranoid.

Certainly, the vast majority of beneficent Western medical workers in Africa are to be thanked, not censured. But the canon of “silence equals death” applies here: We are ignoring a responsibility to defend the mass of innocent Western doctors against the belief that they are not treating disease, but intentionally spreading it. We should approach Africans’ suspicions with respect, realizing that they are born of the acts of a few monsters and of the deadly constraints on medical care in difficult conditions. By continuing to dismiss their reasonable fears, we raise the risk of even more needless illness and death.

Hace algo más de una semana participé en una mesa de controversia sobre la sedación en el XIV Congreso Nacional de Medicina General celebrado en Salamanca. Hace muy pocos días vuelve el tema de la sedación a los medios de comunicación con el llamado ‘caso Leganés’. Desearía que este artículo pudiera ayudar a la hora de formarse una opinión sobre esta práctica médica. La sedación en la agonía se ha de considerar hoy como el tratamiento adecuado para aquellos enfermos que, en los pocos días u horas que preceden a su muerte, son presa de sufrimientos intolerables que no han respondido a las intervenciones paliativas, incluidas las más enérgicas, con las que se ha intentado aliviarlos.

Hay ideas confusas, en la sociedad y en la profesión, acerca de la sedación en la agonía. La necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las horas anteriores a su muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y religiosos. Además, quienes no conocen las indicaciones y la técnica de la sedación o carecen de experiencia en medicina paliativa pueden confundirla con una forma lenta de eutanasia.

El médico respeta la vida del enfermo en fase terminal. El Código de Ética y Deontología Médica impone al colegiado los deberes prioritarios de respetar la vida y la dignidad de todos sus pacientes, y de poseer los conocimientos y la competencia debidos para prestarles una asistencia de calidad profesional y humana. Esos deberes cobran una intensidad particular en la atención de los enfermos que se encuentran en fase terminal. A éstos se les debe ofrecer el tratamiento paliativo que mejor contribuya a aliviar sus sufrimientos y a mantener su dignidad, lo que incluye la renuncia a tratamientos fútiles, desproporcionados o agresivos, de los que sólo puede esperarse un alargamiento precario y penoso de sus vidas. Se les deberá ofrecer también la oportuna asistencia espiritual, si así lo desean.

Respetar la vida y la dignidad de los enfermos implica, cuando ya su curación no es posible, los deberes cualificados de atender a sus instrucciones previas verbales o escritas, de no causarles nunca daño, de mitigar su dolor y sus otros síntomas con la prudencia y energía necesarias, sabiendo que se está actuando sobre un organismo particularmente vulnerable. En la situación de enfermedad terminal, la auténtica profesionalidad médica impone también la obligación de acompañar y consolar, que no son tareas delegables o de menor importancia, sino actos médicos de mucha categoría. No tiene cabida hoy, en una medicina verdaderamente humana, la incompetencia terapéutica ante el sufrimiento terminal, ya tome la forma de tratamientos inadecuados, por insuficientes o excesivos, ya de la del abandono.

La sedación en la agonía tiene un valor ético y humano. Tiempo atrás, cuando no existía una cultura sanitaria de cuidado y acompañamiento al moribundo, la sedación en la agonía podría haber sido ignorada u objeto de abuso. Hoy, la correcta asistencia a éstos implica que se recurra a ella sólo cuando es rigurosamente necesaria, tras haber fracasado todos los tratamientos disponibles para el alivio de los síntomas.

La sedación en sí misma no es buena ni mala; lo que puede hacerla éticamente aceptable o reprobable es el fin que busca y las circunstancias en que se aplica. Los equipos que atienden a enfermos en fase terminal necesitan una probada competencia en los aspectos clínicos y éticos de la medicina paliativa, a fin de que la sedación sea indicada y aplicada adecuadamente. No podrá convertirse en un recurso que, en vez de servir a los intereses del paciente, sirva para reducir el esfuerzo del médico. La sedación en la agonía es un recurso final: será aceptable éticamente cuando exista una indicación médica correcta y se hayan agotado los demás recursos terapéuticos.

La sedación implica, para el enfermo, una decisión de profunda significación antropológica: la de renunciar a experimentar conscientemente la propia muerte. Tiene también para la familia del enfermo importantes efectos intelectuales y afectivos. Tal decisión no puede tomarse a la ligera por el equipo médico, ha de ser resultado de una deliberación sopesada y compartida acerca de la necesidad de disminuir el nivel de conciencia del enfermo como estrategia terapéutica.

La sedación en la agonía tiene sus indicaciones como cualquier tratamiento. En la actualidad, la necesidad de sedar a un enfermo terminal por dolor no controlado es una situación infrecuente, tanto que obliga al médico que se plantea tal opción a cuestionarse antes sobre la calidad del tratamiento que hasta entonces ha ofrecido al enfermo. No es legítima la sedación ante síntomas difíciles de controlar (cuando yo no soy capaz de controlarlos, pero otro profesional sí los puede controlar), pero que no han demostrado su condición de refractarios (ni otro profesional ni yo podemos controlar esos síntomas que le hacen insoportable su agonía). Las indicaciones más frecuentes de sedación en la agonía son las situaciones extremas de delirio, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico que no han respondido a los tratamientos indicados, aplicados con la máxima intensidad.

El enfermo adecuadamente sedado no sufre, no tiene prisa alguna para que su vida termine pronto. Es, por ello, necesario evitar, en la intención, en la palabra y en la acción, el más remoto indicio de que la sedación en la agonía se instaura para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral de las personas que le atienden.

La sedación de los enfermos en fase terminal ha planteado importantes problemas morales. Uno de ellos, prioritario, es el de determinar los síntomas que por sus efectos negativos en la calidad de vida y por su refractariedad al tratamiento reclaman la disminución total o parcial del nivel de conciencia del paciente. Otro, derivado de la creciente afirmación práctica de la autonomía del paciente, implica la respuesta que ha de darse a la petición de sedación que pueda hacer el enfermo basado en motivos psicológicos, tales como el sufrimiento existencial o la angustia vital continuada y no mitigada.

Para poder evaluar, desde un contexto ético-profesional, si está justificada la indicación de la sedación en un paciente agónico, se exige del médico la comprobación cierta y consolidada de ciertas circunstancias como son:

1.- Que existe una sintomatología grave y refractaria al tratamiento.

2.- Que los datos clínicos indican una situación de muerte inminente o muy próxima.

3.- Que el enfermo ha otorgado su consentimiento libre y bien informado a la sedación en la agonía.

4.- Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales.

Si tuviera dudas, el médico responsable deberá solicitar el parecer de un colega experimentado en el control de síntomas. Además el médico dejará constancia razonada de esa conclusión en la historia clínica, especificando la naturaleza e intensidad de los síntomas y las medidas que empleó para aliviarlos (fármacos y dosis, recursos materiales y humanos). Informará de sus decisiones a los otros miembros del equipo asistencial.

Es lícito tratar con energía el dolor, incluso cuando ese tratamiento pudiera provocar, como efecto secundario, el entorpecimiento o menor lucidez, o condujera a una hipotética anticipación no querida, ni buscada de la muerte, sino simplemente tolerada como efecto indeseado del tratamiento.

El inicio de la sedación en la agonía no descarga al médico de su deber de continuidad de los cuidados. Está obligado a sedar sólo hasta el nivel requerido para aliviar los síntomas. Si la dosis de sedantes excediera este nivel, habría razones para sospechar que la finalidad del tratamiento no es el alivio del enfermo, sino la anticipación de su muerte. En la historia clínica y en las hojas de evolución deberán registrarse con el detalle necesario los datos relativos al ajuste de las dosis de los fármacos utilizados, a la evolución clínica de la sedación en la agonía y a los cuidados básicos administrados.

Cuando los médicos sedamos a los enfermos en su fase agónica con los criterios éticos y profesionales adecuados no estamos provocando su muerte, estamos evitando que sufran mientras se mueren.

A hundred and twenty-five years ago, a virtually unknown German country doctor called Robert Koch stood before the Physiological Society of Berlin and announced that he had discovered the cause of tuberculosis. This was probably the most astonishing and significant statement in the history of medicine. Yet the disease he discovered still kills 1-2 million people a year and new strains of the TB bacillus threaten to undo the progress of 125 years.

TB was rife in the 19th century and responsible for about one in seven deaths. The list of the famous who fell victim to the disease, including Keats, Chopin, and the Bronte family, gives a measure of its impact. Trained as a physician, John Keats knew the significance of the drop of blood coughed on to a bed sheet: “That drop of blood is my death warrant. I must die.” And his prognosis was accurate – he died within a year.

So Koch’s claim made headline news around the world and offered hope of a cure. Early in the 20th century, Paul Ehrlich (who had TB himself), led the search for “magic bullets”. However, it wasn’t until the 50s that the antibiotic streptomycin was shown to be capable of killing the TB bacillus. But problems emerged in the shape of resistant strains. Trials sponsored by the medical research council showed effective treatment required a combination of drugs over a six-month period.

Six months is a long time, particularly in the developing world, so it is no surprise most deaths from TB today are in Africa and Asia. The HIV/Aids pandemic has increased the level of infection as the virus makes victims more susceptible to TB. In 1993, the situation deteriorated to the point where the World Health Organisation (WHO) declared TB a global emergency; thanks to its efforts, the incidence of disease has since levelled off, and in some places has fallen.

But extensively drug-resistant TB (XDR-TB) is threatening to undermine these gains. The first sign of TB fighting back came in the 90s, when there was an outbreak in New York of TB that was resistant to normal frontline drugs. There were scores of deaths and more than $1bn of spending was needed to bring it under control. But spending at that level is not an option for developing countries. The town of Tugela Ferry in KwaZulu-Natal, South Africa, recently experienced an outbreak of XDR-TB among HIV-infected people. Of the 53 victims, 52 died of the disease, and their average life duration was 16 days.

XDR-TB is a product of inadequate treatment, and the key to managing it is improved infection control and new drugs. But lab resources remain basic in poor countries, and although research funding for TB has increased, it is still dwarfed by spending on other, less immediately real threats. Smallpox hasn’t killed anyone for decades but, because of its association with bioterrorism, it receives as much research funding as TB. Most westerners see global warming as a much bigger threat. The Global Plan to Stop TB, an international partnership backed by the WHO, would cost an extra $1.1bn in 2007, a fraction of the cost of implementing the Kyoto agreement on carbon emissions or the £26bn to replace Trident. The cost of providing antiretroviral drugs for the world’s estimated 6 million Aids victims in the world would be about $1.5bn.

Drug-resistant TB is already common in Asia, and some eastern European countries have the highest rates of XDR-TB. Cheap travel and increased migration ensure that it will spread. If we fail to act now, says Paul Nunn, coordinator of Stop TB, we will be faced with the “need to solve a human catastrophe, at vastly greater expense”.

The human brain is, in surprising part, an appliance powered by electricity. It constantly generates about 12 watts of energy, enough to keep a flashlight glowing. It works by sending out electrical impulses — bursts of power running along the cellular wires of the nervous system — to stimulate muscles into motion or thought into being. We’re mostly aware of this when the machine falters, when it short-circuits into epilepsy or frays into the tremors of Parkinson’s disease.

So when scientists wrote in a recent issue of the journal Nature that they could induce phantom effects — the sensation of being haunted by a shadowy figure — by stimulating the brain with electricity, it made perfect neurological sense. One could even argue that the existence of such sensations explains away the so-called supernatural. In fact, as The Times reported, the researchers promptly concluded that ghosts are mere “bodily delusions,” electrical misfirings and nothing more.

The report does look like a kind of proof — albeit very small proof, as this was a study of two people — if one happens already to believe that ghosts are no more than biological quirks. But what’s fascinating is that it can also look like proof that ghosts are real entities, to those inclined to believe as much. And so the findings also present a case study in two very different perspectives.

The scientific study of the supernatural began in the late 19th century, in synchrony with the age of energy. It’s hardly coincidental that as traditional science began to reveal the hidden potential of nature’s powers — magnetic fields, radiation, radio waves, electrical currents — paranormal researchers began to suggest that the occult operated in similar ways.

A fair number of these occult explorers were scientists who studied nature’s highly charged circuits. Marie Curie, who did some of the first research into radioactive elements like uranium, attended séances to assess the powers of mediums. So did the British physicist J. J. Thomson, who demonstrated the existence of the electron in 1897. And so did Thomson’s colleague, John Strutt, Lord Rayleigh, who won the 1904 Nobel Prize in Physics for his work with atmospheric gases.

Rayleigh would later become president of the British Society for Psychical Research. And he would be joined in that organization by other physicists, including the wireless radio pioneer Sir Oliver Lodge, who proposed that both telepathy and ghostly appearances were achieved through energy transmissions connecting living minds to one another and perhaps even to the dead.

Lodge argued that the human brain could function as a kind of receiver, picking up signals at a subconscious level. These were powered by some undiscovered energy, traveling perhaps in waves, perhaps in currents. Such transmissions lay behind telepathic experiences, including shared thoughts. Along the same lines, he thought it possible that a spirit’s appearance was really just its specific energy signal stimulating a response from the receiver’s brain.

The theories developed by Lodge and his colleagues dovetail rather neatly with the electricity-produced hauntings that Olaf Blanke, a Swiss neuroscientist, reports in Nature. For example, he used an implanted electrode to send a current into a region of the brain called the angular gyrus. The test was focused on language processing. But as a side effect, one of the test subjects nervously reported sensing another person in bed with her, silent and shadowy. Her creepy companion came and went with the ebb and flow of current.

It would be compelling — and more convincing — if the same result could be exhibited in a few more subjects. But Dr. Blanke believes that even this one subject’s experience serves as an example of how we may mistake errant signals in the brain for something more. Humans tend, he points out, to seek explanation, to impose meaning on events that may have none. The pure rationalists among us suggest that our need to add meaning to a basic, biological existence easily accounts for the way we organize religions and find evidence of otherworldly powers in the stuff of everyday life.

The nonpurists suggest a different conclusion: willful scientific blindness. And there’s no reason Dr. Blanke’s study can’t support their theories of the paranormal. Perhaps his experimental electric current simply mimics the work of an equally powerful spirit. Much of the psychical research done today applies similar principles: brain-imaging machines highlight parts of the brain that respond to psychic phenomena, while other devices are used to search for infrared radiation or increased electrical activity in haunted houses.

The American psychologist and philosopher William James, also a leader in the Victorian paranormal research movement, remarked even then on the culture clash: “How often has ‘Science’ killed off all spook philosophy, and laid ghosts and raps and ‘telepathy’ underground as so much popular delusion?” he wrote in 1909. And how often, James wondered rhetorically, had such efforts stopped people from seeing ghosts and believing in supernatural powers? Because in the end, of course, the conclusion has nothing to do with science at all and everything to do with how one sees the world.

I suspect that we’ll dwell forever in the haunted landscape of our beliefs. To many people it’s a world more interesting — bigger, stranger, more mysterious — than the one offered by science. Why choose instead to be creatures of chemical impulse and electrical twitch? We would rather gamble on even a tiny, electrical spark of a chance that we are something more.

J. R. was an auto mechanic of French Canadian descent with a perfectly square gap between his two front teeth and the slightly off-kilter face of a retired boxer. Soon after I met him on the surgical ward, after he had been found to have cancer, he developed a habit of planting himself in front of me whenever I got within 100 feet of his room, to spin stories about his life, wax poetic about his girlfriend, and offer free auto-repair advice.

I thought we had caught the tumor in J. R.’s colon early, but in the operating room we found that the cancer had grown into his pelvic sidewalls. After surgery, when I began to tell him that some of his cancer remained, he stopped me. “Hey, Doc,” he said. “I know I’m going to be fine because you did my surgery.”

J. R. sent me a Christmas card that year, but I could not bring myself to write back. I told myself that I was too busy, when in fact I was afraid to acknowledge that J. R. was dying. Patient deaths, for many doctors, represent a kind of failure, and so without really thinking, we look the other way.

I am not the only doctor who has had difficulty dealing with dying patients. Researchers who in the mid-1990s observed more than 9,000 seriously ill patients in five American teaching hospitals found substantial shortcomings in the care of the dying. More than a third spent at least 10 of their last days in intensive care. Among patients who remained conscious until death, half suffered moderate to severe pain. And fewer than half of their physicians knew whether or not their patients wanted to avoid cardiopulmonary resuscitation.

The researchers then made a multimillion-dollar effort to improve communication between patients and doctors on end-of-life care. They generated frequent reports to physicians on patients’ expected survival and hired specially trained nurses to talk with patients, families, physicians and hospital staff about prognoses, pain control and advance care planning.

Yet after two years, the problems they had identified were undiminished. The changes in practice had done nothing to get physicians to better communicate with dying patients. As the investigators wrote, the doctors “did not wish to directly confront problems or face choices.”

This study — called the Support trial — was a wake-up call for the medical profession. Physician leaders responded by creating specialized curriculums in end-of-life care, and licensing boards widened their competency requirements to include this expertise. Professional organizations issued mandates to improve standards of care for the terminally ill, while hospitals began offering more palliative care consultation services. Interest in end-of-life care surged; by early 2005, the American Academy of Hospice and Palliative Medicine grew to more than 2,000 members, from only 250 in 1988.

Still, many of us remain unwilling to talk with patients about death.

In a recent Harvard survey, nearly half of attending physicians at teaching hospitals refused to participate in a 25-minute telephone interview to discuss end-of-life care education. The most cited reason? They were not interested in the study. Other reasons included being too busy, refusing to participate without payment, or believing that end-of-life care had no relevance to their work.

J. R. continued writing to me every Christmas for three years longer than I would have expected, given the extent of his tumor. Then one year there was no card, and none the next year or the one after. After four years, I found the courage to write to him, and a month later, his girlfriend replied. J. R. had died but had managed to marry her first and to send me that last Christmas card.

And I was left wondering how I, and all doctors, could ever do better by our dying patients.

I think there is a simple way to change. We could add one question to every discussion we have about patients with terminal illnesses: “How good is this patient’s end-of-life care?”

The forums for posing this question are plentiful in medicine. Every morning and late afternoon, physicians in hospitals “round” on their patients, discussing their decisions in small groups or writing progress notes on patients’ charts. Doctors hold “grand rounds” (lectures before their colleagues) monthly or weekly, and in academic centers, physicians hold regular teaching conferences.

If in these settings we could bring ourselves to ask about each patient’s end-of-life care, we could influence one another in a more personal way than the Support study did. And while we might not get all the details right at first, we would grow more familiar with advance directives and pain treatment and learn to manage our patients’ resuscitation wishes.

We also might find ourselves — as I have found myself with patients since J. R. — one step closer to being the compassionate doctors we have always dreamed of becoming.

“Errar es humano”, comentó con buen sentido el poeta londinense Alexander Pope hace tres siglos. Y hace poco vi una viñeta de la caricaturista canadiense Lynn Johnston, que decía: “Una disculpa sincera es el superpegamento que repara casi todo”. En el mundo de la sanidad, sin embargo, no terminan de calar estas sabias advertencias. Y no es porque no sean necesarias.

En 1999, el Instituto de Medicina de Estados Unidos, un reconocido organismo independiente que asesora en materia sanitaria, documentó que en los hospitales de este país dos millones de pacientes sufrían anualmente graves daños y 98.000 morían a causa de errores médicos previsibles y evitables. Este enorme número de muertes superaba al de fallecimientos por accidentes de tráfico, cáncer de mama y sida. Entre los desatinos más frecuentes se citaban la prescripción de fármacos contraindicados o en dosis venenosas, y los diagnósticos erróneos. En el quirófano, descuidos comunes incluían las perforaciones accidentales de órganos, el olvido de objetos -trozos de gasa, pinzas- dentro del cuerpo del operado, y las infecciones postoperatorias por falta de higiene o de prevención antibiótica. El gasto del tratamiento de estos desaciertos ascendía a 3.000 millones de euros. La conclusión: cuando los fallos se ocultan no se aprende de ellos y tienen más probabilidades de repetirse.

Este alarmante informe desencadenó un fuerte movimiento social a favor de que los profesionales de la sanidad revelen, voluntaria y confidencialmente, los errores que cometen al comité de calidad del hospital donde prestan sus servicios. El objetivo principal de esta política no es castigar a los facultativos que se equivocan, sino analizar las raíces de sus equivocaciones y tomar las medidas oportunas para evitar que vuelvan a ocurrir. La tarea no ha sido fácil, porque a nadie le gusta admitir sus fallos aunque sea confidencialmente, y para los médicos, que dependemos de la confianza que la sociedad deposita en nosotros, resulta especialmente duro. Hoy, sin embargo, los expertos coinciden en que gracias a la transparencia en la práctica médica, la calidad de los cuidados y la seguridad de los pacientes han mejorado.

Ahora, el gran reto es dar el lógico paso siguiente: que los facultativos informen y pidan disculpas a los pacientes perjudicados por sus errores. Como era de esperar, la resistencia de los médicos a dar este paso es tenaz. Pese a que todos aprendemos desde pequeños a disculparnos cuando sin intención lastimamos al prójimo, en el campo de la sanidad esta expresión, tan básica para la convivencia, siempre ha brillado por su ausencia.

Algunos doctores temen que airear sus desaciertos les acarree el desprestigio profesional; otros alegan que confesar sus meteduras de pata equivale a servir en bandeja una exitosa querella a los abogados. Sin embargo, estudios recientes publicados en las revistas de medicina más prestigiosas, demuestran que cuando los facultativos admiten sus fallos, explican los hechos y piden disculpas, los dolientes perjudicados se inclinan menos a denunciarlos públicamente o a plantearles una demanda legal. Por ejemplo, en los hospitales del Estado de Michigan donde se implantó esta regla en 2001, cinco años después los litigios por negligencia médica han caído un 50%. A fin de cuentas, todos perdonamos a un semejante más fácilmente por un error de la cabeza que por un error del corazón.

Conscientes de estos beneficios, los legisladores de 19 Estados norteamericanos han aprobado la llamada “ley de la disculpa”, que permite a los doctores y a otros profesionales sanitarios decir “lo siento” a los enfermos afectados por sus errores sin que este gesto pueda ser utilizado en contra de ellos ante los tribunales. Esta misma ley también incita a los hospitales a indemnizar razonablemente al paciente por los daños sufridos sin necesidad de que tenga que acudir al juez. Ahora los senadores demócratas Hillary Clinton y Barack Obama están promoviendo un proyecto de ley similar para todo Estados Unidos.

Somos muchos en mi gremio los que estamos de acuerdo en que un “lo siento” sincero y a tiempo no sólo disipa el resentimiento del paciente dañado y modera sus impulsos de desquite, sino que humaniza al médico y dignifica al enfermo. Esta muestra de compasión y respeto también aviva la confianza del doliente y favorece la comunicación. Además, la información franca y clara sobre lo ocurrido valida las quejas del enfermo, alivia su indefensión y le tranquiliza con la expectativa de que el profesional y la institución se comprometen a prevenir fallos similares en el futuro.

Desafortunadamente, a pesar de todas estas probadas ventajas demasiados galenos se niegan a disculparse. Si se les escucha atentamente se hace evidente que el verdadero motivo de su intransigencia es que les resulta insufrible bajarse del pedestal, despojarse del halo de omnipotencia de su profesión y acercarse humanamente a sus pacientes.

Es cierto que el proverbial Juramento Hipocrático no dice nada sobre cómo deben comportarse los médicos cuando dañan sin querer a sus enfermos. Tampoco se habla de este tema en las escuelas de medicina ni en los programas de residencia, donde se forman los futuros galenos. No obstante, cada día se acumulan más razones de gran peso para romper esta ineficaz e indigna coraza de arrogancia y de silencio.

Hace ahora un siglo, Santiago Ramón y Cajal recibía un escueto telegrama en alemán en el que se le anunciaba la concesión del Premio Nobel de Fisiología y Medicina de 1906. Culminaba así el reconocimiento por parte de la comunidad científica internacional de un investigador que, solo 20 años antes, era un perfecto desconocido, natural de un país atrasado y en el que apenas había tradición investigadora. Se completaba también la gesta personal de un hombre capaz de seguir el impulso de su curiosidad intelectual, más allá de la incomprensión e indiferencia de sus compatriotas.
Resulta difícil hacerse hoy una idea cabal del salto científico que supuso pasar de la idea, entonces dominante, de que el cerebro es una red inextricable y continua de fibras nerviosas, recorrida por impulsos propagados en todas direcciones sin orden aparente, a la concepción, preconizada por Cajal, de un conjunto armónico de elementos independientes, las neuronas, conectadas entre sí de acuerdo con un plan organizativo definido, que abría las puertas a explicar racionalmente los procesos cerebrales. No es de extrañar que Cajal, arquitecto de tan revolucionaria visión, tuviera que luchar hasta la muerte contra sus detractores, si bien gozó, al mismo tiempo, de la admiración rendida de muchos de sus contemporáneos científicos.

CON TODO, de haberse centrado Cajal en el estudio de cualquier otro órgano del cuerpo humano, sería recordado ahora solo como uno más del escogido grupo de científicos que, en el cruce de los siglos XIX y XX, se afanaban en la búsqueda de un entendimiento racional del mundo. La trascendencia que el conocimiento del cerebro tiene para los aspectos más propios de la naturaleza humana, da, sin embargo, a los hallazgos del investigador español una significación única, al proporcionar una prueba objetiva de que el cerebro es accesible a la comprensión científica. Con la demostración de la individualidad de las neuronas, la especificidad y plasticidad de sus conexiones o el enunciado de los principios que rigen el desarrollo y formación de los sofisticados circuitos que sustentan las distintas funciones cerebrales, Cajal sentó los cimientos de la investigación neurobiológica actual, y se colocó, con pleno derecho, a la altura de otros gigantes de la ciencia como Darwin o Einstein.
La ciencia actual proporciona, cada día, nuevos y sorprendentes datos sobre el cerebro. En él se construyen y fundamentan la conducta humana, individual y social, y sus afecciones patológicas, desde la depresión hasta la demencia senil, que constituyen una plaga en las sociedades desarrolladas y una fuente de devastador sufrimiento individual y familiar. A medida que se van dilucidando con mayor detalle los mecanismos neuronales que sustentan patrones de conducta tan variados como la capacidad para predecir las consecuencias de nuestros actos, las respuestas agresivas o la búsqueda de recompensas, y se define su grado de dependencia de factores genéticos y ambientales, va siendo más evidente el impacto social de la neurociencia y también la necesidad de confrontar, desde su perspectiva, una serie de nuevos y complejos dilemas éticos.
El descubrimiento de nuevas técnicas para escudriñar las áreas del cerebro vinculadas a las muy diversas funciones de éste está haciendo posible relacionar su actividad eléctrica o metabólica con los más sofisticados procesos intelectuales y emocionales. Ello abre capacidades iné- ditas para entender las bases físicas de funciones como el lenguaje, el pensamiento abstracto, la memoria, los sueños o las reacciones de ira o miedo, pero también plantea la necesidad de medidas legales y sociales que protejan de su uso ilegítimo.

LOS AVANCES espectaculares de la genética y la biología molecular, aplicados a la neurociencia, se han traducido en un conocimiento cada vez más profundo de los condicionantes genéticos del desarrollo del cerebro y del componente hereditario de ciertas características intelectuales y emocionales. Las repercusiones de estos hallazgos en campos como la justicia o la educación son evidentes. Finalmente, hay que recordar que la modulación de la circuitería y el desarrollo del cerebro pre y posnatal empieza a ser algo más que una fantasía científicamente ilusoria, al igual que ocurre con la posibilidad de estimular artificialmente, con métodos físicos y farmacológicos, áreas cada vez más definidas del cerebro, en las que se elaboran percepciones y conductas muy específicas. De qué modo emplearán los seres humanos esas poderosas y potencialmente temibles herramientas debe ser motivo de reflexión a la hora de debatir cómo queremos la sociedad del mañana.
En los próximos años, los nuevos descubrimientos sobre el cerebro sin duda lograrán mejorar la lucha contra sus enfermedades y seguramente, también, pondrán en evidencia que la exploración de este fascinante órgano es el camino mejor para explicar racionalmente la naturaleza humana. Y confirmarán aún más, si cabe, la importancia crítica que la figura y el trabajo de Santiago Ramón y Cajal han tenido para que la humanidad haya podido avanzar hasta donde se encuentra hoy en esa apasionante aventura.

La profesión médica se enfrenta a nuevos retos y oportunidades, que surgen en un entorno de cambio social sin precedentes en la historia de la humanidad. En este entorno de cambio destacan tres fenómenos sociales sobre los demás: los cambios en la estructura laboral de las profesiones sanitarias, la aparición de un nuevo modelo de paciente y de ciudadano y la transformación y aumento de la complejidad en la gestión del conocimiento. A ello se une la colectivización de la provisión de los servicios sanitarios como estrategia para garantizar un acceso equitativo a los mismos. Estos fenómenos modifican el contenido del contrato social implícito entre la profesión médica y la sociedad, de manera que urge su transformación en un contrato explícito que gestione y responda mejor a las expectativas de ambas partes. El elemento que mantiene ese contrato es la confianza existente entre la profesión y la sociedad. Así, la sociedad establece un conjunto de demandas a la profesión médica que, a cambio de comprometerse a atenderlas de forma apropiada, le garantiza poder retener parte de los privilegios adquiridos. Para ello se deben formalizar nuevos mecanismos de autorregulación mediante el credencialismo, y establecer sistemas objetivos de rendición inteligente o razonable de cuentas a la sociedad. En ausencia de una presentación homogénea de la profesión y de una definición explícita del contenido del contrato con la sociedad, la profesión médica se encuentra en una difícil encrucijada que conlleva un riesgo de deslegitimación social y la pérdida progresiva de los privilegios obtenidos. En este sentido, el reto de los médicos de hoy está en saber responder de forma efectiva a las necesidades de la sociedad del siglo XXI y a la confianza otorgada por los pacientes.

En el esquema de credencialismo propuesto en este trabajo, las facultades de medicina y cirugía y los colegios de médicos asumirían el compromiso de definir los criterios que otorgarían la licencia profesional. Los colegios profesionales, las administraciones públicas y las sociedades científicas determinarían los criterios de certificación y recertificación basados en el cumplimiento de programas estructurados de formación y evaluación de competencias.

Los sindicatos asumirían la defensa de los derechos de los profesionales en su relación con los empleadores y en su condición de trabajadores por cuenta ajena. En todas estas funciones se debería integrar la visión de los representantes de las asociaciones de pacientes dentro de un modelo democrático de relación entre agentes sociales.

En el presente informe se realizan las siguientes propuestas con respecto a lo que debería hacer la profesión médica para hacer explícito el contrato social implícito:

• Promover modelos de excelencia en el liderazgo en las organizaciones colegiales y en las instituciones sanitarias que faciliten la gestión del cambio.
• Fomentar un marco laboral que incluya la interdisciplinariedad, la conciliación de la vida familiar y laboral y la promoción de estrategias planificadas de jubilación parcial.
• Promover estrategias que aumenten la confiabilidad de la profesión médica, entre ellas el desarrollo de una estrategia de profesionalismo centrado en los pacientes, la revisión de los códigos deontológicos y la evaluación de la competencia profesional.
• Reconocer las limitaciones de la práctica de la medicina y gestionar las expectativas de los pacientes con la finalidad de evitar demandas innecesarias o poco realistas.
• Incorporar a los médicos en la mejora de la atención sanitaria mediante una apertura de los colegios profesionales a la sociedad y a la participación representativa en los órganos de gobierno de las instituciones sanitarias.
• Fomentar la igualdad de oportunidades en el acceso a las posiciones de responsabilidad en las organizaciones colegiales.
• Establecer un contrato social explícito basado en la creación de mutualismos con los diferentes agentes de salud, que tenga como actores principales a los médicos, a los pacientes y a las administraciones sanitarias.
• Promover la enseñanza de los valores del profesionalismo en las facultades de medicina y cirugía, así como de las competencias transversales.
• Establecer mecanismos de resolución de los conflictos latentes asociados a la condición de doble agente principal del sistema, basados en los principios de la democracia deliberativa.
• Establecer que la colegiación obligatoria justifica su razón de ser en un contexto social de transparencia en los compromisos adquiridos con la sociedad, de estándares definidos de buena práctica clínica y de rendición inteligente de cuentas.
• Diseñar un plan estratégico, a modo de contrato social de la profesión, que aúne el posicionamiento de los diferentes colegios de médicos en relación con la profesión y los compromisos en relación con la sociedad y con las Administraciones públicas, similar al denominado Medical Professionalism Project.
• Incentivar la adopción de mecanismos de certificación periódica de las competencias profesionales.

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As the vaccine for cervical cancer becomes available in the UK for the first time, conservative opinion mobilises – rather sluggishly, I think – against the advance. The problem is, like so many of these pesky vaccines, the jab only works on women who have not already contracted the human papilloma virus (HPV). There is no point in administering it to girls who are already sexually active, and since the drug is safe from the age of nine, it would take some pretty bent priorities to dispute that sooner was better than later.

But if there’s one thing a debate about women’s health will always have in spades, it’s bent priorities. The Catholic church, along with “family campaigners”, are against the vaccine, claiming that it encourages underage sex. Yes, giving an injection to a 10-year-old does admit the possibility that she will one day have sex. The notion that it will accelerate a girl’s sexual activity is predicated on a nation of pre-teens whose only impediment to sexual activity is their full and mature understanding of the consequences. Yeah, right.

I heard a family campaigner arguing in more nebulous terms that to have an HPV jab at 10 destroyed one’s innocence. It’s true that someone, inevitably, will have to introduce the idea of sex to a load of virgins. Likewise, a curious two-year-old might ask you what the MMR jab is for, and thus be introduced to a world of misery and disease that you’d hitherto managed to mask completely behind some pictures of badgers.

The comparison is instructive – in all the MMR controversy, with that spectacular range of belief and interpretation, not one person ever came out and said: “I don’t agree with it because it destroys innocence.” They wouldn’t have been laughed at, they would have been castigated for dangerous unhelpfulness. Measles, incidentally, has killed one person in the UK since 1992. Cervical cancer killed 1,093 women in 2005. There are arguments used in women’s health that, if applied generally, would baffle us; we would be unable to comprehend their superstition and their idiocy. And we all know this, but we never fight it, we just snigger and look away, as if caught swearing in front of a Christian aunt, but not to worry, she’ll be gone in a minute.

In one way, that’s true, this lobby is totally impotent, there is no voice in NHS policy-making for the deranged who would rather see women die than imagine them having sex without consequences. Yet it’s worth wondering why we don’t take a more trenchant stand against these people. I believe it’s because we look at our healthcare misogynists, and then we look at the US’s, and we think we got off so lightly that it would be almost indecent to make a fuss. Over there, the anti-vaccine voice is louder and crazier. Many rightist campaigners take Focus on Families’ line: “We can prevent HPV by the best public health method and that’s not having sex before marriage” – as if marriage is some kind of unbreachable supercondom (research shows this is not the case).

Even centrist voices take the line that the “relatively uninvasive pap smear” will do the job without the controversy. (First: not true; second: relative to what, a triple heart bypass?) The likelihood is that state health authorities in conservative areas will hide behind budgetary constraints when it comes to vaccinating. Only rich kids will get it, in other words. Poor kids can think themselves lucky that they don’t have polio.

Such thinking (think we’re bad? Look over there!) shoots through countless debates, from HIV funding in Africa to time-limit revisions on abortions. It’s not really on – we should not be comparing ourselves to the worst of the developed world. We should be comparing ourselves to the best.

ABIGAIL BURROUGHS, a 21-year-old American, died from squamous-cell carcinoma of the head and neck in 2001. According to her father, Frank, she didn’t need to die. There were drugs in development that might have reined in the malignancy, but the experimental therapies were being tested on cancers in other parts of the body.

“She had the right cells in the wrong place, and she didn’t qualify for any of the clinical trials,” her father recalls. Shortly after her death, he founded the Abigail Alliance for Better Access to Experimental Drugs. This summer it scored a breathtaking victory in the courts against the Food and Drug Administration. The District of Columbia Circuit ruled, by two to one, that a patient with a terminal illness or untreatable disease had a “fundamental right” under the Constitution to experimental drugs that have passed only preliminary (Phase I) tests, and are thus a long way from approval.

The little-reported decision is already having deep repercussions in the medical world, and is likely to end up in the Supreme Court. While patients welcome the decision, regulators and clinical researchers fear that such early, wide access to experimental drugs will make it harder to obtain the clear, long-term data needed to prove efficacy. Patients may decide an unproven drug is a better gamble than ending up on a proven, but marginally effective, medication. An article in the New England Journal of Medicine this month points out that only 11 per cent of drugs — and only 6 per cent of cancer drugs — that enter clinical testing are ultimately approved; the rest are either too toxic or don’t work.

Colin Begg, a biostatistician at the Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre and board member of the Society for Clinical Trials, tells NEJM that, if the legal ruling stands, “the market would be flooded with drugs and we wouldn’t have any idea which ones were effective. It would ultimately be very bad for patients.” Bruce Chabner, clinical director of the Cancer Centre at Massachusetts General Hospital, Boston, is similarly bewildered: “I don’t have a right to fly somebody’s experimental airplane, so why should I have the right to some drug that a company has dreamed up?”

There is already limited scope for giving experimental therapies to very sick patients on a compassionate-use basis. This, however, generally happens when the drug is at the Phase III stage and thus much closer to market. Crucially, there has been no obligation on either the doctor to apply for the medication on behalf of his patient, or on the drugs company to provide it.

The court decision prompted by the Abigail Alliance means that a refusal to provide experimental drugs would now violate a patient’s constitutional rights. The legal arguments were long and complex; one factor was that the right to self-preservation took precedence over the FDA’s right to regulate access to drugs. Curtailing the powers of the FDA in this way also chimes with the current fashion for deregulation.

Conflicting beliefs were argued with equal conviction by both sides. “The prerogative asserted by the FDA — to prevent a terminally ill patient from using potentially life-saving medication to which those in Phase II clinical trials have access . . . impinges upon an individual liberty deeply rooted in our nation’s history and tradition of self-preservation,” concluded Judge Judith Roberts.

Thomas Griffith, the dissenting judge, said: “I have serious doubt about how a court can know, as a matter of constitutional law, that the lesser of two evils will be achieved by providing all terminally ill patients access to all Phase I experimental drugs, given the risks these drugs present.”

I’m not a clinician. I have twice sought anti-cancer drugs for friends on a compassionate-use basis (one was Iressa, the same drug sought by Frank Burroughs). Yet my instinct tells me that Judge Griffith is probably right, and the legal decision, though rich in compassion, is thin on wisdom. Extending the capacity for compassionate prescribing, and encouraging more patients to join clinical trials (only one in 20 cancer patients opts in), seem better options.

Drug trials are long and laborious for a reason: reliable clinical evidence is not easily or quickly accrued. To allow patients to demand a Phase I drug is more likely to stall than to speed clinical progress.

El documento presenta algunos cambios que ha sufrido y está sufriendo el entorno del enfermo y que condicionan en gran medida la ayuda que espera recibir cuando se acerca a la muerte.

La incorporación de nuevas posibilidades, mucho más eficaces que antes, crea más expectativas, pero, a su vez, también más temores. Son posibilidades que pueden ayudarnos más, pero que pueden ser causa de mayor sufrimiento y desasosiego. Además, nuevos valores en liza nos obligan a interrogarnos constantemente sobre la aplicación de dichas posibilidades y, en cada caso concreto, nos obligan a una reflexión más minuciosa de la que antes era necesaria. De hecho, son demasiadas las personas que dejan la vida de un modo que no querían. Se trata de un cambio importante porque, durante siglos, la única actuación posible ante la muerte era esperar, sin más, a que sucediera, aceptando resignadamente
los síntomas que la acompañaban o la imposición o retirada de un tratamiento.

En cambio, ahora existe la convicción de que las opciones posibles deben adaptarse a las preferencias del enfermo, haciendo que el respeto a su mundo personal presida la toma de decisiones. Hay que tomarse más en serio los nuevos derechos del paciente, al menos tal como vienen expresados en la letra y el espíritu de la reciente Ley 41/2002, ya en vigor en nuestro país. La situación, por tanto, se va haciendo más compleja, sobre todo si recordamos la falta de preparación ante la muerte de la mayoría de enfermos, o ante la pérdida inminente por parte de sus familiares, y la dificultad de los profesionales para tolerar según qué peticiones o negativas. En el documento se plantean algunos de estos problemas.

También se dan en él algunas propuestas básicas para que la ayuda se proporcione con más racionalidad y respeto, para que los mismos enfermos, sus familias, los profesionales y las instituciones se familiaricen más con algunas posibilidades: por ejemplo, con la limitación del tratamiento o con la sedación, evitando así excesos de actuación o de inhibición.

No son decisiones del todo técnicas, sino que deben basarse, en gran parte, en una racionalidad moral que debemos perfeccionar, actualizando lo que se entiende por “buena práctica” en la ayuda al moribundo.

• El informe concluye que un enfermo libre, competente y bien informado puede no aceptar una indicación acertada y oportuna para su salud, su vida o su felicidad; que este derecho a no aceptar un tratamiento incluye su inicio o su continuación, y las terapéuticas más variadas (como son la alimentación enteral o parenteral, la hidratación endovenosa o el respirador automático); que el respeto a esta negativa no puede calificarse de suicidio ni de eutanasia pasiva.
• Que el enfermo incompetente no ha perdido por ello su derecho, que puede ejercerse a través de un documento de directrices previas en el que se exprese con claridad su voluntad o su rechazo.
• Que el tratamiento fútil, no eficaz razonablemente, no puede presentarse como alternativa y que, si la constatación de dicha futilidad sobreviniera más tarde de haberse iniciado, deberá ser retirado. Tampoco esto puede clasificarse de eutanasia pasiva.
• Que no hay diferencia ética entre no empezar o detener un tratamiento, y que, a menudo, es mejor empezarlo y detenerlo después, cuando se constate su rechazo o ineficacia.
• Que la limitación del tratamiento puede programarse de forma escalonada, pactándose con el enfermo o sus representantes.
• Que la demanda de sedación cerca de la muerte es una demanda legítima cuando es para evitar el sufrimiento real, sea éste de origen físico o psíquico. No atenderla, entonces, sería maleficente. No puede equipararse esta actuación a la eutanasia directa o indirecta.
• Que, aparte de estos supuestos, convendría regular legalmente algunas formas de eutanasia directa, pedida reiteradamente y con fundamento, si se cumplieran unos requisitos estrictos, previos y de control, a estudiar. Sería beneficioso para enfermos, familiares y profesionales.

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Con el inicio del tratamiento eficaz en los años sesenta se pronosticó la erradicación de la tuberculosis para el año 2000. Lejos de este objetivo, la OMS ha comunicado recientemente 9 millones de casos en el mundo durante el 2004, con dos millones de muertes. Aunque la mayor parte de los casos ocurren en países pobres, siendo especialmente dramática la situación en África, continúa siendo un problema en países industrializados como España, uno de los estados de Europa con mayor incidencia, donde se declararon 7.330 casos en el 2003.

Es una evidencia contrastada que la disponibilidad de los tratamientos actuales no es suficiente para atajar la incidencia de esta vieja enfermedad. Diversos factores contribuyen a su persistencia.

Por una parte, factores intrínsecos de la bacteria causal, como son su lento crecimiento, que disminuye el papel del sistema inmunitario y dificulta la acción de los antibióticos, así como su capacidad de permanecer latente en el organismo durante años, a la espera de las condiciones adecuadas para generar enfermedad, estimándose que un 30% de la humanidad está actualmente sujeta a esta condición. Por otra parte, existen factores extrínsecos que influyen de forma importante en su incidencia y que se traducen en la capacidad de presentar problemas cambiantes que exigen soluciones específicas.

En las décadas de 1980 y 1990, la coinfección con el VIH representó en España más de una cuarta parte de los casos, ocasionando un aumento de la incidencia. La instauración de los tratamientos actuales para el VIH ha permitido controlar esta situación. En los últimos años, la tuberculosis en la población inmigrante es uno de los factores más influyentes en la incidencia de la enfermedad, llegando a constituir en nuestro país hasta un tercio de los casos. No están del todo aclarados los mecanismos de la génesis, de la transmisión y de la potencial importación de los casos resistentes al tratamiento en esta población y su interrelación con la población autóctona, aunque es posible que los estudios que se llevan a cabo demuestren que es bidireccional. No obstante, la realidad cada vez mayor de un mundo globalizado exige ahora tomar medidas que permitan abordar este problema de forma eficaz.

Deben realizarse esfuerzos técnicos para la instauración de métodos basados en tecnología molecular e inmunológica que permitan un diagnóstico precoz y sensible de la enfermedad, que clarifiquen qué personas portadoras de la bacteria latente pueden beneficiarse de un tratamiento preventivo, así como la implementación de las técnicas que estudian los mecanismos de transmisión y la detección de bacterias resistentes al tratamiento. Estos esfuerzos no serán efectivos si no van acompañados de una implicación de las autoridades sanitarias, que financien, articulen y coordinen de forma oficial la red multidisciplinar de profesionales que ya existe de facto. Por último, es necesario potenciar y sufragar la investigación, especialmente la dirigida a poner en marcha ensayos clínicos de nuevos fármacos que permitan acortar el tratamiento y al desarrollo de vacunas, de las que existen en Europa varios candidatos en distintas fases de estudio, estando entre ellas dos llevadas a cabo por grupos españoles de Zaragoza y Badalona.

Las recetas son simples, pero difíciles de aplicar si no existe una implicación clara, a todos los niveles, de las autoridades sanitarias autonómicas y estatales, y también de la iniciativa industrial privada.

Un acuciante problema del que posiblemente la mayoría de nuestra sociedad no sea consciente es el de la resistencia bacteriana a los antibióticos. Cada vez con mayor frecuencia, un determinado antibiótico ve reducida su eficiencia para el tratamiento de una enfermedad infecciosa. Hay bacterias que no se ven afectadas incluso por varios antibióticos, y aparentemente el número de estas resistencias aumenta con mayor rapidez que el del descubrimiento de nuevos antimicrobianos, por lo que no es difícil suponer que de aquí a pocos años nos encontremos inmersos en un apuro de dimensiones muy preocupantes.

Por ejemplo, en el caso del neumococo, un patógeno responsable de importantes enfermedades como la neumonía y la meningitis, la OMS estima una tasa de resistencia frente a antibióticos basados en penicilina de aproximadamente un 35-50% en países desarrollados (y valores más altos en países más pobres). En pocas palabras, los antibióticos derivados de penicilina, los más utilizados en la actualidad, cada vez sirven para menos en el tratamiento de las enfermedades neumocócicas.

¿En qué consiste exactamente la resistencia a los antibióticos? ¿Es que las bacterias tienen alguna especie de laboratorio en el que trabajan incansablemente buscando antídotos a nuestros medicamentos? En absoluto. Bueno, al menos, no conscientemente. Las bacterias no son inteligentes, pero lo que no se puede negar es que son muy numerosas y con una gran capacidad de sacrificio para el bien de su comunidad.

El proceso de reproducción de una bacteria genera en principio dos células hijas idénticas a la madre. Sin embargo, la existencia de errores de copia posibilita que la descendencia no sea exactamente igual a los progenitores. La facilidad y rapidez de reproducción provoca una acumulación relativamente abundante de células hijas con características diferentes. Con frecuencia, estos errores pasan desapercibidos, aunque en otros casos las consecuencias pueden ser negativas. Sin embargo, en ciertas ocasiones, las nuevas características adquiridas pueden ser esenciales para que la descendencia se encuentre mejor adaptada frente a condiciones adversas. Es lo que se denomina evolución. En el caso que nos ocupa, la presencia masiva de un antibiótico efectivamente provocará la muerte de la mayoría de las bacterias, pero teniendo en cuenta lo numerosas que son, existe la probabilidad de que alguna de ellas haya adquirido evolutivamente la capacidad de defenderse del medicamento. Libres de la competencia de sus congéneres, estos mutantes resistentes pueden prosperar y reemplazar a las bacterias anteriores, provocando la enfermedad pero con la diferencia de que, ahora, el antibiótico utilizado es ineficaz.

Cada problema requiere una solución proporcionada. No se trata de no utilizar antibióticos, sino de usarlos sabiamente y en la dosis y el momento justos, y eso sólo nuestro facultativo debe decidirlo. En demasiadas ocasiones no encontramos tiempo para ir a la consulta del médico y tomamos un antibiótico por nuestra cuenta y riesgo, sin saber que, en primer lugar, puede que no estemos utilizando el antibiótico correcto (por lo que la enfermedad seguirá su curso), y en segundo lugar, estaremos contribuyendo a que en el futuro podamos (incluso nosotros mismos) sufrir una nueva infección mucho más peligrosa y difícil de tratar.

A quarter-century ago this week, when the Centers for Disease Control first reported the affliction we now know as AIDS, I was a 25-year-old medical resident. While I didn’t even notice the report at the time, the milestones of my life and medical career — and of thousands of other doctors like me — have since been inextricably tied to the history of the virus.

By 1983, when I moved to Boston to begin specialty training in infectious diseases, I was well aware of AIDS. Like so many young doctors at that age and in that era, I was caught up in the “conceit of cure”: the hubris that made us feel that science could find an answer to most things. On my first weekend on call at Boston City Hospital I saw my first AIDS patient, a man about my age, and though I have since seen hundreds (perhaps thousands) of people with H.I.V., the image of his anxious face is indelible in my mind.

What followed over the next 10 years was a war, a long siege, with many casualties — every patient I saw would probably die from the disease that brought them to my office. Like a combat veteran, I find myself compelled to describe to my current medical students (most of whom were not born in 1981) what it was like: how the metaphorical veil of shame and secrecy that traveled with this virus tainted everything; how being an AIDS doctor could distance you from other doctors, and even from friends.

When Robert Gallo and Luc Montagnier (or Luc Montagnier and Robert Gallo — a side story) discovered the human immunodeficiency virus, it felt initially like the siege had been broken. But in fact, the blood testing that followed simply revealed the enormousness of the global problem. While other specialties had their spectacular cures, their breakthroughs, it seemed as if those of us in infectious diseases had taken on the mantle of cancer doctors (except that oncologists uniformly had more cures and far better results than we did).

My generation of infectious disease physicians — most of us male and heterosexual — found ourselves transformed not just by disease but by the unique population of patients we encountered. We were more homo-ignorant than homophobic. The battle did not make us just empathetic; it left us with a deep regret that it took a disease like this for us to understand how much we could learn from gay men.

My patients taught me about courage, about bravery, about organizing for a cause, about dying for one. They left me with an abiding conviction that has not faded, the armor to shrug off the slings and arrows of pettiness and malice that we all encounter: there are bigger things at stake in life than just your happiness or mine.

We became zealots for the cause of our patients, even if zeal was all we had to give. We had no cure to offer, and so we began to leave the thresholds of our medical-industrial complexes and visit our patients in their homes, at their deathbeds. Paradoxically we discovered that our presence, our promise not to desert our patients, our continued care brought about a sort of healing, by which I mean helping the patients come to terms with their illness, with their deaths, and meanwhile diminishing for them the sense of spiritual violation that any serious disease brings, none more than this one.

I went at great personal cost to the international AIDS conferences; I watched with awe as politics eclipsed science and as gay activists rattled the cages of stodgy government entities like the Food and Drug Administration, and got results. I took my young sons to so many memorial services, for Jim, James and Jose — men who were my patients, but who were also volunteers in our clinics, who were fellow soldiers in this battle and who were my dearest friends.

These men all died, and though they never lost hope, I did, as one drug after another failed to live up to its promise. I became a therapeutic nihilist. I did not think I would live to see the day when we had something that could really control the disease and extend life. When that moment came in America, with the drug cocktails in the mid-90′s, I cried for all the patients I had known in four cities who would never have the Lazarus-like resurrections I could now bring about.

H.I.V. clinics changed. From being poignant settings full of brave laughter in the face of great tragedy, clinics were now all business, all about side effects and drug resistance. Don’t get me wrong — I would not want to go back to the old days. But once treatment was available, the challenge seemed to be elsewhere.

Today I see so many of us who came of age at the same time now have one foot in Africa or Asia, as if we need the the kind of challenge we once faced here. It is as if we have carried the lessons of the AIDS protest group Act Up abroad, to prove that one can make a difference even in a poor country, one can find ways to pay for and distribute drugs, one can make an impact on transmission from mother to child.

I refuse to dwell on the numbers, the dire predictions and the pessimism about a vaccine, though I am sure there is some truth to all of that. On my desk I keep a picture sent to me by a friend, Rick Hodes, a doctor who has spent his professional years in Ethiopia. It shows a beautiful, chubby-cheeked Ethiopian child, wearing colorful local dress, and holding in his hand a photograph of a scrawny skeleton in rags. The photograph is of his former self, taken a few months before he got the H.I.V. medications that Rick scrounged money to buy. Victories are now to be won in that fashion, one child at a time.

I wonder now what I would have done if I had known in 1981 that AIDS would be as huge as it turned out to be. I am ashamed to admit that I might have gone into another field — say cardiology or gastroenterology. Which is why I have such optimism for the future, because I meet so many students and residents now who, knowing the magnitude of the problem, are still going into infectious diseases. They want to do something about global health, and have put their money where their mouth is by volunteering abroad before medical school.

I think perhaps that is the legacy of my patients, the legacy of the nurses and physicians’ assistants and social workers who taught me so much, the legacy of people from all walks of life who toiled against AIDS when there was no hope. My students seem to know what we had to so painfully learn: the secret in the care of the patient is caring for the patient.

Last week, the Food and Drug Administration staked out its position on the long-standing controversy over the medical use of marijuana — and made a lot of people smoking mad. The F.D.A. endorsed a multi-agency study that found that “no animal or human data supported the safety or efficacy of marijuana for general medical use.” This came as an affront to those who claim that cannabis is an appropriate treatment for ailments from nausea and vomiting to muscle spasticity and intractable pain.

Many news reports and commentaries accused the F.D.A. of contradicting a 1999 report by the Institute of Medicine that recommended further research on marijuana’s medical potential. The regulators were denounced as elevating politics over science.

But the F.D.A. did no such thing. To be sure, its one-page statement was far shorter and less detailed than the institute’s book-length report, but its conclusions were essentially the same. The F.D.A. also recently gave the go-ahead for clinical trials of a new drug derived from marijuana — further demonstrating that its position is both sensible and proper.

In their 1999 report, the Institute of Medicine’s panel of experts flatly rejected the idea that herbal (usually smoked) cannabis would ever be considered a safe and effective medicine for widespread use. They noted that marijuana appears to be modestly effective in treating the nausea and vomiting induced by chemotherapy and the wasting caused by AIDS — though not as effective as some approved medicines are. But they also said that because smoked marijuana can increase the risk of lung damage, cancer and complications during pregnancy, it is appropriate only for short-term use (less than six months) by acutely suffering patients who have failed to find relief with other therapies and who are under the close supervision of a doctor.

It is not the F.D.A. but the 11 states that have passed laws allowing the use of smoked marijuana for various medical problems that are at odds with the Institute of Medicine’s position.

More promising than smoked marijuana, the institute said, is the potential of drugs made with cannabinoids — the bioactive substances found in marijuana. It called for clinical trials of such medicines and the development of safe ways to deliver them.

In January, the F.D.A. approved advanced clinical trials of a marijuana-derived drug called Sativex, which comes in the form of a mouth spray. Sativex has been approved in Canada for the treatment of neuropathic pain associated with multiple sclerosis, and it is available by prescription (though not yet fully licensed) in Spain and Britain. According to GW Pharmaceuticals, the British company that makes the drug, more than 1,500 patients in those three countries are using Sativex to alleviate pain, muscle spasticity and other serious problems.

Federal law requires that before any drug is marketed, it must first be judged safe and effective by qualified experts. And that judgment requires the review of scientific evidence — not anecdotal reports and patient testimonials but hard data from carefully designed animal testing and clinical trials. While far from perfect in practice, this approach goes a long way toward ensuring that patients are protected from exposure to unsafe or ineffective products. Even for terminally ill patients, this commitment to safety and effectiveness is important, because the suffering of a dying patient can be aggravated by an imprudent medical intervention.

Smoked marijuana cannot be subjected to careful, well-controlled trials, because it does not come in a standard, reproducible formula or dose, and cannot meet the accepted standards for drug purity, potency and quality. Different strains of cannabis vary radically in their cannabinoid composition and in the contaminants — fungi, bacteria, pesticides, heavy metals and other substances — they contain. And smoking is not a precise way of delivering any substance to the bloodstream.

Other plant-derived drugs — morphine, codeine and Taxol, to name a few — have made it through the F.D.A.’s review process, and there is no reason drugs made from cannabis should not be required to meet the same standards.

Sativex contains an equal ratio of two cannabinoids: tetrahydrocannabinol, which is psychoactive, and cannabidiol, which is not. Its spray dispenser delivers a precise dose of the drug, which is absorbed through the mucous membranes of the mouth. The composition of the drug and the manner in which it is delivered together ensure that its active ingredients can be medically effective without causing the kind of “high” that many patients view as an undesirable side effect.

THE availability of drugs like Sativex should (but won’t) end the rancorous debate over medical marijuana. Even if it did, the issue of whether marijuana should be legalized as a recreational drug would remain.

Meanwhile, F.D.A. officials must ensure that the testing and potential approval of cannabinoid-containing drugs are not hindered by political agendas or other nonscientific considerations, inside or outside the agency. For the benefit of patients in need, this is something about which the F.D.A., the parts of our government waging the “war on drugs” and other interested parties should be able to agree.

Desde hace días, estamos recibiendo noticias de huelgas en el sector sanitario. Aunque nos hayamos acostumbrado a movilizaciones de protesta de todo tipo de colectivos, siempre tienen un sabor especial cuando los paros afectan a la sanidad. Es molesto que te cancelen un vuelo que tenías planeado, que no funcionen el metro o los ferrocarriles. Sin embargo, aunque también estas circunstancias pueden ocasionar graves inconvenientes, en el caso de los médicos, enfermeras y demás personal sanitario siempre repercute sobre algo tan sensible como el paciente enfermo. ¿Qué es lo que está pasando en el sector sanitario?
Hace algunas semanas se anunció un superávit extraordinario en los ingresos del Estado en el año 2005, incluidos los de la Seguridad Social. Se trata de un hecho histórico, el primer superávit de la democracia, y alcanza casi los 10.000 millones de euros. ¿Como se consiguió este ahorro o a costa de qué se consiguió? Las listas de espera para la atención médica, sobre todo si se trata de especialidades, son bien conocidas y frecuentemente comentadas.
Lo que no se conoce tan bien es que España, antes de la ampliación de la Unión Europea, era el vagón de cola sanitario y el segundo país de la UE que dedicaba menos dinero a gasto social, que se distribuye aproximadamente en vejez (sobre todo pensiones), un 46,4%, y en sanidad, un 27,3%. Probablemente la situación haya variado algo después de la entrada de los países de Europa oriental; hay que esperar las nuevas estadísticas. Pero completamente a la cola de los otros 14 países de la antigua UE están los salarios de los médicos españoles.

EL PROMEDIO en España es de 34.500 euros, y en Inglaterra de 100.000 euros. Especialmente grave es el hecho de que la diferencia entre el inicio de la vida profesional de un médico español, con 33.000 euros, y el final de su vida profesional, con 36.000 euros, es mínimo y, sin duda alguna, el peor de toda la UE. En Italia el sueldo inicial es sólo de 30.000 euros, pero al final de la vida profesional alcanza los 75.000. En Portugal, aunque el salario inicial es poco mejor que el español (35.000 euros), al final de la vida profesional alcanza los 60.000. Todos los demás países tienen cifras más altas, tanto en el inicio como al final de la vida profesional. Hay algunas diferencias en las distintas autonomías, siendo los mejor renumerados los médicos de Navarra. Pero éstas son de poca monta.
La carrera de Medicina es una de las más largas (seis años), luego los médicos deben afrontar un duro examen para acceder a la formación de posgrado que dura entre tres y cinco años, y otro examen para acceder a un puesto fijo al sistema nacional de sanidad. Se comprende que el panorama es descorazonador. Se necesita tener una vocación muy desinteresada para escoger la profesión de médico. Sin embargo, y afortunadamente, sigue habiendo personas jóvenes que eligen cursar esta carrera, y no es de extrañar, pues la satisfacción que da el servicio al paciente supera en gran parte el déficit material. Pero hay límites, sobre todo cuando el ideal del joven estudiante se ve luego maltratado por algunos pacientes que no sólo no son agradecidos, sino que parece que el médico tenga la culpa de su enfermedad. Se tiene la impresión de que con la pérdida del estatus económico relativamente holgado que tenían en otros tiempos, los médicos se han quedado sin parte de su estatus también frente al paciente. A la larga, esta falta de confianza en la autoridad del médico, que no tiene por qué menguar de ningún modo la autonomía del paciente, dificulta el éxito del tratamiento. Si a esto se añade una situación económica muy limitada, que con el paso de los años, si se compara con la de los compañeros del colegio que han escogido otra profesión mejor retribuida, es cada vez más notoria, hay que estar blindado de idealismo para no sentirse frustrado.

LA MISERIA del sistema sanitario español no se limita a los médicos. Es indignante que enfermeras que terminan la carrera hayan de ir a trabajar a otros países europeos como Inglaterra o Italia donde faltan profesionales. Pero aquí hay escasez porque la relación del número de pacientes por enfermera en España es el doble o más que en otros países. Mientras que en España hay una enfermera para un promedio de entre 14 y 16 pacientes, en el resto de la UE el promedio es de 8 pacientes por una enfermera, y en California es de una por cada 6 o 7 pacientes.
Por ello y a pesar del mal sabor de boca que nos deja siempre una huelga que va en perjuicio también de las personas enfermas, hay que reconocer que está justificada. Afortunadamente los servicios de urgencias siguen funcionando, como es lógico, pues, aunque mal pagados, los médicos y todo el personal sanitario mantienen la ética de su profesión, conscientes de su deber frente a la sociedad.

Gregory House, el considerado mejor médico del Hospital de la serie de éxito de la cadena Cuatro, no creemos que tenga las competencias adecuadas para ser considerado un buen médico. Puede parecer fuerte esta afirmación que hacemos sobre este particular y aventajado doctor que lo “cura todo”, pero sus “maneras” con frases a pacientes del tipo “…¿Preferiría un médico que le coja la mano mientras se muere o uno que le ignore mientras mejora? Aunque yo creo que lo peor sería uno que te ignore mientras te mueres…” o “… ¡Está usted naranja, imbécil! y que usted no se dé cuenta, pase, pero si su mujer tampoco ve que ha cambiado de color es mala señal…” nos hace pensar que la empatía y la comprensión, el tener en cuenta las circunstancias individuales y personales de cada paciente o respetar la confidencialidad o intimidad del paciente, características fundamentales de un buen profesional, House no las tiene.

En nuestra opinión, se considera buen profesional de la medicina quien ofrece a sus pacientes información válida y fiable, información actualizada, objetiva y de calidad acerca de su enfermedad, quien propone diferentes opciones de tratamiento (riesgos y beneficios de las acciones terapéuticas, efectos secundarios, interacciones, etc), además de ofrecerles participar en las decisiones que afectan a su estado de salud junto a soluciones a los impedimentos y problemas estructurales que los pacientes perciben en el sistema sanitario…

Mientras tanto, los pacientes demandan un tipo de relación con su médico basado en la confianza mutua y el respeto y en el que quieren tomar parte en las decisiones que afectan su estado de salud. Según diversos estudios, las principales expectativas de los pacientes sobre las consultas son: suficiente tiempo en la consulta, posibilidad de obtener ayudas y facilidades para seguir el tratamiento, obtener un rápido servicio en una emergencia y tener un médico que les escuche, les dé información útil acerca de la enfermedad y sus tratamientos y que les permita discutir conjuntamente todos sus problemas.

En la actualidad, se habla de modelo de decisiones compartidas en la relación entre profesional sanitario-paciente donde tanto médico como paciente intervienen (en cuanto a preferencias de tratamiento) y toman la decisión, intercambian información y alcanzan un consenso para la toma de decisiones compartidas, frente a un antiguo modelo paternalista, en el que los pacientes juegan un rol pasivo y el personal sanitario decide por ellos, que ha entrado en crisis en los últimos años.

Existe una preocupación creciente por avanzar hacia un modelo de relación con los pacientes más horizontal, donde se tengan en cuenta sus necesidades y circunstancias personales, sus expectativas y preferencias, donde pueda desarrollarse un papel más activo y donde pueda decidir entre diferentes alternativas de tratamiento, contrastando riesgos y beneficios y en función de lo que considere que mejora su calidad de vida.

El cambio de siglo anuncia también un cambio de estilo en la relación profesionales sanitarios-pacientes y en el papel que éstos juegan en los servicios de salud. Cualquier persona que vive la experiencia de estar enfermo, especialmente en los procesos crónicos, adquiere un nivel de conocimientos y experiencia relativos a su enfermedad, que justifica un tipo de relación con su médico o enfermero basado en el intercambio, la confianza mutua y el respeto, en la búsqueda de las mejores decisiones que afectan a su vida y a su salud.

Por tanto, frases como “Casi todo lo que prescribo es adictivo y peligroso, la diferencia es que esto es legal. Feliz día” (a un enfermo asombrado al que ha recetado fumar), “Su madre ha sufrido un cambio de personalidad, hay que reconocerla. Mandaré a una enfermera, yo soy demasiado guapo” (al hijo de una anciana ingresada en el hospital), “La vida es un asco y la suya es peor que otras. Aunque las hay peores, lo cual también es deprimente” (animando a un paciente paralítico), “O la intervención ha ido muy bien o se la han cepillado” (junto al quirófano, a una amiga de una paciente) reflejan lo que no debe ser un buen profesional de la medicina.

En definitiva, los y las pacientes consideran que la confianza en sus médicos es un “bien colectivo”, necesario para la eficacia del sistema sanitario. La confianza es un aspecto central en la relación entre las personas y más en la que se establece entre un médico y sus pacientes. Tener confianza en los profesionales que les atienden, tiene un alto significado para las personas, es un valor indiscutible e irrenunciable, ya que claramente influye en su relación y por tanto afecta a la valoración que realizan sobre la atención recibida y sobre el sistema sanitario en su conjunto. Por ello, House no pensamos que es un buen médico porque cree que debe curar las enfermedades y no a las personas.

Cuando se habla de medicina regenerativa, pensamos hoy en día en la capacidad de las células madre en regenerar tejidos en los que se ha perdido la función celular. Se ha hablado mucho últimamente de la posibilidad de resolver este tipo de patologías mediante la terapia celular, en la que se trata al individuo con células madre, de origen adulto, fetal o embrionario. Otra de las posibilidades consiste en conseguir la propia regeneración del tejido u órgano dañado, a través de mecanismos propios del individuo.

Buscando referencias a los procesos de regeneración que se producen espontáneamente en los tejidos del cuerpo humano, es imprescindible recordar algunos casos notorios y conocidos ya desde la antigüedad, así como los de los investigadores que iniciaron esta disciplina.

Una de las primeras referencias se halla en el mito de Prometeo. Se trataba de un titán, conocido como creador y protector de la civilización humana. A la vista de que su creación (el hombre) se hallaba desprovista de la capa protectora que las demás especies poseían para protegerse del frío, decidió robar el fuego a los dioses para ayudarle. Tras ésta y otras ofensas a Zeus, éste, furioso con Prometeo, lo hizo llevar al Monte Cáucaso, donde le encadenó. Allí enviaba un águila cada día con la misión de devorar el hígado de Prometeo. En un proceso de regeneración titánica, éste se regeneraba y volvía a crecerle periódicamente. Es la primera referencia a un proceso de regeneración. Fueron pioneros en estudios de la regeneración Spallanzani y Trembley.

Lázaro Spallanzani (1729-1799) era un abad italiano, interesado en la fisiología y la historia natural. Sus investigaciones en regeneración incluyeron animales como las planarias (gusanos planos), los caracoles y los anfibios. Llegó a conclusiones, algunas válidas hoy en día, de que los animales inferiores tienen un poder de regeneración mayor que los superiores, que los animales jóvenes regeneran mejor que los adultos de la misma especie y que las partes superficiales tienen mayor capacidad de regeneración que las estructuras internas. ¡Llegó a practicar con éxito el trasplante de la cabeza de un caracol en el cuerpo de otro!

Abraham Trembley (1710-1784) era un naturalista suizo y se le conoce por sus estudios en hidras, que observaba y partía en trozos, maravillándose de su capacidad de regeneración en nuevos individuos.

Son bien conocidas las cualidades de regeneración que poseen determinadas especies como las lagartijas y las estrellas de mar. Mención especial en regeneración merece el ajolote mexicano, similar a la salamandra. Se trata del ser vivo con mayor capacidad de regeneración que existe y es capaz de regenerar los ojos, las extremidades, el corazón… ¡en menos de un mes!

Estudiando estas especies, se apunta a que algunos genes que controlan sus procesos de regeneración existen en la especie humana. La hipótesis es que estos genes no son activos en la fase adulta del humano, al perderse su función en el periodo embrionario, fetal y durante el primer año de vida.

Está claro que la medicina regenerativa puede beneficiarse de avances en diversos campos.

Se debe profundizar en el conocimiento de los procesos que determinan la transformación de una célula madre en una célula diferenciada y especializada para poder utilizarla entonces para trasplante. Otra de las vertientes por explorar es la que estudia la capacidad intrínseca de los tejidos y órganos para autorrepararse, es decir, la regeneración propia. Ésta es una propiedad que todavía poseen seres vivos como los descritos y que potencialmente aún poseemos en la especie humana. Cómo propiciar esta regeneración constituye la clave de esta vía de solución a múltiples enfermedades.

Se plantea claramente un enfoque distinto del de la medicina actual. Ésta cura actualmente reparando los tejidos u órganos dañados, mientras que el nuevo planteamiento pretende su regeneración. Una vez se hayan resuelto las dificultades que permitan la utilización de estas herramientas para curar pacientes, habría que determinar en qué casos deberán ser usadas.

El acceso de todos a este tipo de terapias es imprescindible y no debe tratarse en ningún caso de opciones sólo alcanzables para determinados sectores sociales, discriminando a los que tienen un menor poder adquisitivo. La única forma de hacerlos accesibles a toda la sociedad es propiciando una investigación de alto nivel con fondos públicos y privados y estableciendo desde los inicios las conexiones necesarias con los centros de salud que deberán ir incorporando los avances que se produzcan en la investigación básica con el fin de convertir lo que hoy aún es una esperanza en una realidad palpable para los pacientes.

A medida que la esperanza de vida aumenta en los países desarrollados (mientras los problemas de los que están en desarrollo estriban en la mera supervivencia…), aparecen más enfermedades relacionadas con la edad y la degeneración de los tejidos y órganos. Hace pocos años, y vivido en personas muy cercanas, no se planteaba la posibilidad de trasplantar un órgano a un paciente por encima de una edad determinada y de un nivel de patología. Esto ha cambiado radicalmente en los últimos años y lo mismo va a ocurrir con la nueva medicina regenerativa. Nose trata de convertirnos en inmortales. Se trata de conseguir una buena calidad de vida para la sociedad del futuro. Y quizás no se trate de un futuro tan lejano…