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El sida como problema de salud global tiene tres características que determinan la complejidad de la respuesta de salud pública: 1) no hay vacuna y la prevención se basa en disminuir la probabilidad de exposición al VIH; 2) la principal vía de exposición es la sexual, la conducta humana más compleja porque convergen en ella aspectos biológicos, psicológicos, culturales e ideológicos; y 3) hay fármacos antirretrovirales que acercan la esperanza de vida a la de la población general, pero por su alto coste mundialmente solo la mitad de los afectados tienen acceso a ellos.

Además, sabemos que hay muchos factores que favorecen la propagación del VIH: problemas de salud mental o uso de drogas, que facilitan conductas de mayor riesgo; un alto nivel de VIH en la sangre u otras infecciones de transmisión sexual (ITS), que aumentan la probabilidad de transmisión; o aspectos estructurales, como el estigma, que dificultan el acceso a los servicios. Por eso todos los expertos insistimos en la necesidad de que la respuesta de salud pública sea transversal y tenga en cuenta todas las intervenciones que sabemos que funcionan: desde la educación sexual (también en las escuelas) a la promoción del preservativo, el diagnóstico y el tratamiento precoces del VIH / ITS, la notificación a las parejas y la defensa de los derechos sexuales. Ahora se suma una nueva herramienta, compleja y de momento cara: el uso de antirretrovirales para evitar la adquisición del VIH en caso de exponerse (profilaxis pre-exposición o PreP).

La diferencia entre las intervenciones médicas y las de salud pública es que mientras que para las primeras el objetivo es el individuo, para las segundas –priorizadas según efectividad, equidad y sostenibilidad– es el conjunto de la población. En este sentido, todos los estudios europeos han demostrado que el coste-efectividad de la PreP está en función de su precio, de que lo utilice un segmento muy específico de la población en riesgo y de que quien lo tome lo haga de forma continuada (adherencia). Es decir, desde una perspectiva de salud pública el debate sobre la PreP no es si funciona o no a nivel individual, sino quién la debe utilizar, qué tipos de programas son mejores, qué efectos colaterales puede tener y quién la debe pagar.

Tanto el European Center for Disease Control (ECDC) como la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) y la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) han recomendado hacer estudios de implementación para responder a estas preguntas. Aunque con retraso, el Ministerio de Sanidad –con la participación del Departament de Salut– está preparando uno, imprescindible para planificar correctamente la introducción de esta medida, que de momento en Europa han asumido Francia y Noruega.

La PreP está cambiando el paradigma de prevención del VIH y hay que tenerla en cuenta, pero hay que matizar muy bien los mensajes públicos: no es la solución a la pandemia y puede tener efectos colaterales como el aumento de otras ITS por la subsiguiente disminución en el uso del preservativo. Hay que preverlo y no banalizar infecciones que, como la sífilis, pueden ser graves. Aunque colegas y algunos amigos gais me comentan con frustración la dificultad que tienen al hacerlo, los médicos tenemos la obligación de continuar explicando las conductas de menor riesgo, y la salud pública, la de intervenir en aquellos factores que las dificultan. No en vano la definición de salud sexual de la Organización Mundial de la Salud habla de “…experiencias sexuales placenteras y seguras…”.

Por otra parte, el tratamiento de los afectados tiene un efecto poblacional positivo, porque disminuyendo el virus en la sangre disminuye la probabilidad de transmisión: a más personas seropositivas tratadas, menos nuevas infecciones. Por eso la OMS ha puesto como objetivo prioritario para el año 2020 que secuencialmente se diagnostiquen el 90% de los casos, el 90% se traten y el 90% tengan el virus suprimido. En Catalunya estamos, respectivamente, en el 79%, el 77% y el 87%. Estas cifras demuestran que la atención hospitalaria funciona bien, pero que hay que mejorar el diagnóstico precoz.

Si no se incrementa la exposición, a medida que el porcentaje de afectados diagnosticados y tratados aumente empezaremos a ver una disminución del número de nuevos casos, tal y como ya ha ocurrido en otros países. Promover la salud sexual en los jóvenes, potenciar los programas de detección en base comunitaria dirigidos a los grupos con mayor riesgo y disponer de la correspondiente información es clave para conseguirlo… y demostrarlo, que también cuenta. 90-90-90 no son las medidas canónicas de la belleza griega, ahora es salud pública en estado puro. ¡Quedan cuatro años, es posible!

Jordi Casabona, médico epidemiólogo.

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