A vueltas con el copago

Por Guillem López-Casasnovas, Catedrático de Economía de la UPF (EL PERIÓDICO, 15/02/06):

La presentación, hace unos días, de un estudio sobre la sostenibilidad del sistema sanitario español elaborado por la Fundación Salud Innovación y Sociedad ha reintroducido puntualmente en el debate de política sanitaria la cuestión del copago. Como no, lo ha hecho además con la etiqueta de amenaza procedente del ámbito económico, preservador, al parecer, de las esencias crematísticas. Es probable que del estudio haya llamado la atención a los medios de comunicación que, entre los responsables de política sanitaria participantes en el informe, la mayoría expresase su opinión acerca de la conveniencia de un copago en nuestro sistema de salud para modular la demanda sanitaria. Y a la vez, que una mayoría aún superior mostrara su incredulidad acerca de las posibilidades de implantación en la práctica política mediata. Que ello recoja efectivamente un sentimiento de frustración, entre lo deseable y lo posible de las reformas necesarias de nuestros sistemas de salud, o que refleje simplemente una actitud acomodaticia a las circunstancias presentes, vistas las diatribas que oposición y Gobierno se cruzan en esta materia, rebasa este comentario. A mi me ha sorprendido, sin embargo, que después de 25 años de economía de salud en nuestro país se mantenga el mismo reparto de papeles en la comedia de valoraciones al uso. Que se mantenga el estereotipo de economista igual a copago, politólogo igual a resistencia por el bien de la humanidad y médico igual a mí que no me metan en líos de dinero. Es desafortunado. Los economistas no hablan sólo de presupuestos –sin valoración de resultados de salud no hay análisis de eficiencia y equidad posible–, ni los profesionales son indemnes a las cuestiones financieras (al menos no en su casa o en su práctica privada, si es el caso). Tampoco los politólogos pueden anclarse en la negativa fundamentalista. Copagos los hay en todos los órdenes de la vida y no parece que cunda por ello el crujir de dientes. Así, en servicios públicos educativos (las tasas académicas no son sino copagos visto el coste real de la educación), en el transporte (¿o es que alguien piensa que con lo que paga cubre el coste del billete?) o en sanidad (una prestación sanitaria que no se ofrece o se ofrece mal –y se acaba acudiendo a la privada– no es sino un ¡copago del 100%!).

SI SOMOS serios, lo primero que debemos de aclarar es para qué se quiere un copago. Hay dos alternativas posibles, y cada una de ellas con una racionalidad diferente y un terreno de juego particular, ya sea el de recaudar complementariamente con cargo al usuario –para que no todo lo pague el contribuyente anónimo–, o simplemente la de intentar frenar el gasto (el éxito del copago sería que no recaudase nada). Mi razonamiento es el siguiente. La decisión de implantar un copago en servicios públicos es, obviamente, una cuestión política. De modo que si los políticos quieren asumir con valentía y decisión un esfuerzo para frenar el consumo (muchos profesionales argumentan hoy sobre los derroches del sistema) deben hablar con los médicos para concretar los ámbitos del copago (donde está el derroche). Además, deben dejarse convencer de que racionar la demanda (usuarios) es mejor que actuar sobre la oferta (los profesionales), esto es, en sus rentas, productividad, actividad prescriptora y libertad clínica, hoy envuelta en el señuelo de la ética médica. El paso siguiente del político es neutralizar la oposición de quienes se oponen a cualquier cambio, quizá bien intencionado, por los temores a los efectos de lo desconocido (trasladando evidencias de otro tiempo y lugar, por los peligros de romper la cohesión social, etcétera) o simplemente como guardianes del status quo. Incluyo aquí a periodistas influyentes, politólogos y otros políticos de partido, en general, como actores dominantes. Superadas las dos vallas anteriores, como economista doy un consejo a los políticos: si se quiere continuar con esta idea, es mejor un copago en forma de prima complementaria regulada –por ser una prima colectiva, es más solidaria: los sanos financian los enfermos–, que un copago en el punto de acceso al servicio (pagan sólo los pacientes, y provoca elevados costes de administración).

MEJOR un copago articulado desde la oferta, los proveedores, que desde la línea más jerárquica de la política sanitaria. Mejor sobre base territorial (como si de una gran iguala comunitaria se tratase: aportan los territorios y no individuos aislados) que personal. Mejor desde una noción de prestación geográfica diversificada (como la que permite, con responsabilidad fiscal, un Estado autonómico o una descentralización efectiva) que desde un falso concepto de uniformidad y homogeneidad. Mejor desde una concepción de la sanidad como aseguramiento sanitario (definición concreta de prestaciones, cartas de derechos de usuarios, cobertura poblacional, gestión de riesgos financieros), que desde la noción de servicio universal públicamente administrado. Mejor, finalmente, un copago con referencia formal a la renta que definido con independencia de ésta. En cualquier caso, si la opción del político (no del economista, ya que no afronta la criba electoral) es la de intentar implementar un copago, vemos que deberá conjugar convenientemente la opinión de expertos en política pública, profesionales sanitarios responsables y economistas de la salud. Pero el cuento del economista (sólo dinero), del médico (mi paciente primero) y del politólogo (preservador del interés social), con el responsable político a la espera abogando por el gran pacto para despolitizar la sanidad y el exresponsable político argumentando frustración, suena a esto, efectivamente, a un gran cuento.