Ante todo, no hacer daño

Cada día, cientos de miles de personas son tratados con éxito y de forma segura en el sistema sanitario. Los actuales sistemas de prestación de servicios de salud se caracterizan por una combinación de procesos, de tecnologías y de interacciones humanas, lo que supone que una mala combinación de ellos o un fallo en uno de ellos eleva el riesgo de que ocurran sucesos adversos con diversos grados de consecuencias.

Casos como del bebé Rayán, cuyo resultado de muerte supone un desgarrador modo de cebarse sobre el infortunio de una familia que ya había sufrido otra situación desafortunada en el sistema sanitario, nos sitúa, lamentablemente, ante la evidente realidad de que no es un caso aislado.

Los indicios que se han conocido a través de los medios parecen señalar la existencia innegable de una imprudencia profesional, cuando no de un error, con el resultado de la pérdida de una vida humana. Pero, sin querer disculpar en absoluto a las personas implicadas, creo que no se deben hacer manifestaciones como la del «terrorífico error» por parte de los responsables del hospital, porque con ello se carga la culpa únicamente sobre esas personas, sin asumir los errores del propio sistema que deben ser analizados.

Es más fácil apreciar los errores activos en un momento determinado del personal sanitario, a pesar de su dedicación y profesionalidad, que otros factores propios desconocidos de un mal sistema que pueden producir el efecto adverso. Culpabilizando a la persona podremos calmar a la opinión pública, a la familia o a los responsables sanitarios, pero no cambiarán los factores latentes que existen dentro del sistema y que volverán a ocasionar este error u otros similares, reproduciéndose otra vez el bucle.

Una de las situaciones más dolorosas que se puede experimentar en el ejercicio sanitario ocurre cuando nos confundimos. Cuando hemos cometido un error importante, un error que deriva en un daño importante al paciente, y qué no decir cuando el resultado es el fallecimiento. La devastación moral es tan profunda que un porcentaje nada desdeñable de clínicos ha pensado en dejar la profesión, y algunos lo han hecho. Los sanitarios tenemos derecho y obligación de hablar de estos sentimientos, analizarlos y profundizar en ellos.

Posiblemente hay muchas circunstancias que se han unido para que ocurra el fatal desenlace. Es necesario analizar todos y cada uno de los factores que han dado lugar a que esa enfermera y esa auxiliar confundieran la vía de administración. Por ejemplo, todos los sanitarios sabemos lo que ocurre en tiempos de vacaciones, cuando se contrata a personal con sus estudios universitarios recién finalizados, casi sin tiempo de adaptación a pesar de las prácticas hospitalarias que han desarrollado durante la carrera; también sabemos que el número de profesionales por turno se reduce creando una sobrecarga del personal que trabaja en ese momento o que los servicios quedan mermados de profesionales de alta cualificación porque también tienen derecho al periodo vacacional.

La asistencia que proporciona cualquier organización sanitaria, pública o privada, consiste esencialmente en tratar de alcanzar la curación o paliar las dolencias y los problemas de salud de la población de su entorno. En este complejo intercambio intervienen un gran número de bienes y servicios, desde administración, hostelería y material médico, hasta los cuidados médicos y de enfermería. Fue el doctor Avedis Donabedian (1919-2000) de la Universidad de Michigan quien estableció la definición del proceso asistencial en: 1) estructura (cómo se organiza la atención médica), 2) proceso (qué es lo que se lleva a cabo), y 3) resultado (lo que le pasa al paciente). La integración de todos estos elementos en la organización sanitaria debe aspirar a ofrecer una asistencia de la mayor calidad posible, en la que el paciente que busca un tratamiento médico tiene la garantía de un procedimiento correcto y seguro en aras del resultado deseado.

El error es inherente a toda actividad humana y la medicina no es una excepción. Los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones. Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes no en la perversidad de la naturaleza humana, sino en factores del sistema sanitario. Como respuesta, no se trata de cambiar la condición humana solamente, sino de cambiar la organización, las estructuras y las condiciones en las que trabajan las personas. Esta es la forma eficaz de que no vuelvan a ocurrir los efectos no deseados. En la medida en que el propio sistema prevé los posibles errores humanos, éstos disminuirán.

Las situaciones donde se favorece la posibilidad de error están descritas en el modelo del queso suizo propuesto por Reason. En éste, el error aparece porque el proceso de atención no se ha diseñado con enfoque sistémico; es decir, no considera la integridad de la estructura, el proceso y el resultado. El modelo pone en evidencia fallas latentes en el proceso sistémico de la atención, las cuales una vez alineadas y fallando las defensas, llevan a la producción del error.

El estudio de los efectos adversos debidos a la asistencia sanitaria ha cobrado un notable auge en los últimos años. Ya desde muchos siglos atrás existía una sensibilidad muy importante por la seguridad, tal y como se refleja en el Código de Hammurabi en la antigua Babilonia o con Hipócrates, en el juramento hipocrático formulado en el siglo V antes de Cristo (recordemos la famosa máxima ‘primum non nocere’, ‘ante todo no hacer daño’, o la presencia en dicho juramento de la importancia de no dañar a los pacientes que tratamos).

Aunque en las décadas de los años 50 y 60 del siglo XX surgen algunos estudios sobre sucesos adversos que no tuvieron la relevancia que se merecían y no es hasta la década de los 90 cuando se retoma. Aparecen publicaciones relevantes sobre seguridad del paciente, tales como los resultados del Harvard Medical Practice Study (1991) o las investigaciones en Australia (1995). El informe clave que hace que las administraciones sanitarias se sensibilicen con la seguridad clínica del paciente es el publicado por el Institute of Medicine (IOM) titulado ‘To Err Is Human: Building a Safer Health System’ (1997). La escalofriante estimación que publica sobre un millón de lesiones y entre 44.000 y 88.000 muertes cada año por eventos adversos prevenibles en EE UU y un coste entre 17 y 20 billones de dólares al año son algunos de los datos más impactantes que sitúan el problema en el centro de la atención.

En España, el Ministerio de Sanidad estableció, en su Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, que su estrategia ocho fuese «mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS». En ella, se propone, entre otros aspectos, promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de atención sanitaria, así como diseñar y establecer un sistema nacional de notificación de efectos adversos.

En definitiva, si queremos analizar por qué se ha producido un error y/o evento adverso, el enfoque es estudiar las condiciones latentes de los errores y centrarse especialmente en qué causó el accidente y no sólo en quién lo causó. No puede eliminarse la culpabilidad de quien erró, de quien cometió un fallo de tal naturaleza que condujo a la muerte del paciente y con ello deberá vivir para el resto de su vida, como lo hará el padre de Rayán. Pero tampoco podemos pensar que con este tipo de medidas se resuelven los fallos de seguridad del sistema sanitario, esto sólo consuela a unos pocos, pero no lo soluciona.

Francisco Javier Oleaga Goya, médico del Servicio de Urgencias, diplomado en Enfermería e instructor nacional en seguridad clínica de los pacientes en los servicios de urgencias.