El proceso independentista catalán ha hecho reaparecer la propuesta federal que presentó el Partido Socialista hace más de dos años. Por mucho que se presente ahora como vía de solución del problema catalán, sigue sin parecer que pueda resolverlo por sí sola. El diseño de la alternativa federal podría, sin embargo, contribuir a reducir el apoyo a las propuestas independentistas. Para que esto ocurriera, y para que la propuesta contribuyera a dar salida a los problemas del conjunto del Estado autonómico, sería necesario que ofreciera soluciones a las cuestiones que afectan más directamente a la vida de los ciudadanos españoles, también los catalanes. Entre ellos, la del acceso a distintos servicios públicos en condiciones de igualdad básica y universalidad. Condiciones que están aún más lejos de alcanzarse en el territorio catalán como consecuencia de las políticas de los gobiernos del mismo partido, Convergencia Democrática de Cataluña, que, a la vez que capitanea ahora la reivindicación independentista, ha llevado a cabo los recortes más precoces y profundos en los servicios públicos.
Sin embargo, la alternativa federal presenta enormes carencias como solución a las restricciones en los servicios públicos. Desde hace años, la sanidad pública sufre una degradación continua acentuada por los recortes, pero sus mayores fallos se originaron ya en el proceso de descentralización sanitaria a las comunidades autónomas. Entre ellos destacan:
1. Reducción del ejercicio del derecho universal a la protección sanitaria en todo el territorio nacional. Las dificultades de cualquier ciudadano para ser asistido en una comunidad distinta a la de su residencia son múltiples. La atribución efectiva a cada autonomía de la facultad de definir y gestionar la asistencia sanitaria a los inmigrantes en situación irregular es otra forma de trocear el ejercicio del derecho a la atención sanitaria sin ninguna base legal para hacerlo, pues su gobierno corresponde al del Estado. Los sucesivos ministerios de Sanidad han hecho dejación de sus responsabilidades en mantener la universalidad personal y territorial de la protección sanitaria y carecen ahora de instrumentos para hacerla efectiva.
2. Desgobierno del Sistema Nacional de Salud. La descentralización llevó a la diversificación de la gestión de los servicios sanitarios adoptada por cada comunidad autónoma, sin ninguna limitación legal. Cataluña, que recibió el traspaso en 1981, cinco años antes de la Ley General de Sanidad, sirvió de modelo a muchas de las restantes comunidades para constituir sus servicios bajo formas público -privadas de gestión, poco apropiadas para comunidades con una disponibilidad real de centros privados muy diferente de la catalana. El resultado es una pérdida notable de eficiencia del conjunto del sistema, la desaparición de las ventajas de una gestión coordinada de un sistema de protección universal, desinformación de lo que hace cada servicio de salud autonómico, y la oportunidad de generar episodios de corrupción, tanto en la licitación y construcción de nuevos centros públicos como en la gestión de los mismos, que no han dejado de aflorar.
3. Sistema de financiación peculiar e injusto. Las diferencias en nivel de renta y actividad económica de las comunidades autónomas determinan desigualdades manifiestas en su capacidad fiscal y, por tanto, también en los recursos disponibles y las prestaciones que pueden ofrecer con cargo a ellos. Sólo tres de las del régimen común de financiación, Baleares, Cataluña y Madrid, disponen de medios propios suficientes para responder al actual catálogo de servicios asistenciales; las restantes deben acudir a la financiación complementaria que facilitan diferentes fondos de compensación.
Por otra parte, el gasto sanitario continúa creciendo por la progresión de innovaciones tecnológicas, principalmente productos farmacéuticos de alto precio, y su incorporación a la prestación pública sin mecanismos de control adecuados. Como consecuencia, todos los sistemas de salud, en especial los de acceso universal y gratuito, padecen una insuficiencia financiera crónica, que la disgregación del poder de gasto (spending power) que supone la generación de sistemas de compra diferenciados por cada comunidad frente a proveedores cada más concentrados ha agravado, una situación de desventaja que cualquier reforma de la financiación autonómica debe tener en cuenta.
Existe además escasa información sobre las enormes diferencias existentes en niveles de endeudamiento sanitario entre distintas comunidades, siendo Cataluña, Andalucía y Valencia las más endeudadas, lo que contribuye a generar dificultades añadidas en la gestión económica del conjunto del Estado.
4. Desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios. Las desigualdades en recursos, gastos, endeudamiento, organización y prestaciones entre los servicios sanitarios autonómicos rompen la equidad en la asistencia sanitaria pública entendida como igualdad de acceso para igual necesidad, y el Sistema carece de instrumentos para repararla.
En otros países con organización federal y protección sanitaria igualitaria y universal, como Canadá, para mantener esas condiciones se han adoptado medidas específicas, entre ellas la constitución de un sistema de financiación sanitaria finalista diferenciado. El compromiso por mantener la protección sanitaria pública, igualitaria y universal es un elemento principal de la ciudadanía canadiense, y un instrumento de cohesión estatal que contribuye a reducir las pulsiones identitarias de Quebec, semejantes a las catalanas. Esas condiciones se mantienen pese a que los gobiernos conservadores más recientes las hayan cuestionado. Con los Estados del bienestar hemos pasado del “monopolio de la violencia” (Weber) como atribución principal del Estado al “monopolio de la benevolencia”, del que forma parte esencial la protección sanitaria.
Si la alternativa federal pretende tener el apoyo de la ciudadanía española, y catalana, debe complementarse con propuestas que garanticen las condiciones universales e igualitarias de la protección sanitaria. Esto rompería la indolencia de todos los partidos políticos españoles, que esconden su inactividad repitiendo que nuestro sistema sanitario es “uno de los mejores del mundo”, sin querer ver que requiere cambios urgentes y profundos.
Javier Rey del Castillo es médico.