El debate del copago, tótem y tabú

Los duros ajustes derivados de la lucha contra el déficit están produciendo en los servicios públicos de salud un severo agravamiento de los síntomas y un empeoramiento claro del pronóstico, especialmente a corto plazo; pero no han provocado, en realidad, la aparición de la enfermedad. El sistema estaba, en cuanto a su sostenibilidad, seriamente enfermo. Antes de los últimos recortes, el déficit corriente de la sanidad en España se estimaba entre el 10% y el 15% del presupuesto agregado de las comunidades autónomas. La deuda aflorada rondaba los 15.000 millones de euros, un punto y medio del PIB español, aproximadamente.

Diversos factores (prolongación de la esperanza de vida, envejecimiento demográfico, peso de las patologías crónicas, extensión de hábitos de vida poco saludables, aumento del coste de la innovación tecnológica, entre otros) hacen crecer inexorablemente el gasto sanitario. Pese a ello, los países necesitan continuar invirtiendo en salud, incluso por razones económicas. Un estudio realizado no hace mucho en EEUU por el Instituto Milken sobre siete patologías crónicas comparaba el coste agregado de los tratamientos con el output económico perdido a consecuencia de las enfermedades. En todos los casos, este último era más alto, y en tres de ellos triplicaba al menos el coste. En definitiva, la salud nos cuesta hoy más que ayer, pero menos que mañana. Un estudio de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (FEDEA) del 2009 calculaba que, de mantenerse el actual ritmo de crecimiento, el gasto público en salud se duplicará en España en 10 años, pudiendo llegar la brecha de financiación a cerca del 45% del coste total del sistema.

La combinación de un escenario de déficit y endeudamiento con una previsión de fuertes incrementos del gasto sanitario nos obliga a plantearnos cuál es la inversión social que necesitamos para hacer el sistema sostenible. El debate del copago asoma en este escenario y lo hace de un modo que recuerda el título de una conocida obra de Freud, Tótem y tabú. Para algunos, la medida adquiere una dimensión totémica, capaz de exorcizar los males del sistema. Para otros -en especial políticos de todo signo- constituye algo innombrable, asociado a imágenes negativas de alto contenido simbólico. ¿Hay motivos para tanto encono dialéctico?

Desde luego, sería una simpleza ver el copago como la panacea para curar un mal tan complejo. Significaría olvidar que esa terapia exige un variado repertorio de reformas: entre otras cosas, revisar la oferta de servicios con criterios de coste-efectividad, mejorar contundentemente la eficiencia y la productividad, implantar una hasta ahora inexistente disciplina presupuestaria, y reorientar estratégicamente el modelo hacia un mayor peso de las políticas preventivas, la atención primaria, la medicina generalista, las dolencias crónicas y la responsabilización de los ciudadanos sobre su salud. En este marco, el sistema fiscal tendrá que dotar a la salud de recursos suficientes para garantizar un bien público preferente, reordenando en lo que sea necesario las prioridades sociales. Para eso sirve la política, por cierto.

Ahora bien, resultaría poco serio convertir el copago en un tabú, como si respondiera al malévolo designio de un hacker antisocial empeñado en introducir en el sistema un virus desconocido al que hay que resistirse a toda costa. Ni virus ni desconocido. Nuestra red de servicios públicos abunda en copagos, desde los autobuses y el metro a las universidades, pasando por la obtención del DNI. En el propio sistema de salud, vemos normal pagar nada menos que un 40% del coste de la atención farmacéutica. En definitiva, existe copago cuando se aplican tasas o precios a ciertos servicios y prestaciones, cosa bastante frecuente. A menudo, supone segmentar las condiciones de acceso en función de los niveles o tipo de renta de los usuarios, como en las becas de estudio, las tarjetas bonificadas de transporte o las recetas de los pensionistas, por ejemplo.

Ni tótem ni tabú, la aplicación de copagos en algunos servicios sanitarios parece algo razonable, como se lo ha parecido, por cierto, a la casi totalidad de países de la UE, que los tienen implantados en la atención primaria y especializada. El copago mejora la financiación de la oferta e introduce al mismo tiempo un incentivo a moderar la demanda, esto es, a evitar los excesos de utilización de servicios y el consumo exagerado de prestaciones. Para preservar la equidad, es necesario que ese incentivo no conduzca a la exclusión de nadie. Por eso, el diseño de la medida debe garantizar en todo caso los mecanismos correctores y las excepciones necesarias en favor de quienes disponen de menos recursos.

Este tiempo nos obliga a defender tenazmente la pervivencia de una pieza clave de nuestro modelo de bienestar, amenazada por una profunda crisis de sostenibilidad. En estas circunstancias, parece lógico que algunos tengamos que pagar por la atención sanitaria un poco más en beneficio de todos.

Por Francisco Longo, director del Instituto de Gobernanza y Dirección Pública de Esade.

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