Por José Luis Perona Larraz, ex secretario de Estado de Sanidad (EL MUNDO, 09/12/05):
Nuestra Sanidad posee una estructura unitaria -no federal- más descentralizada que la de los países unitarios (Reino Unido, Francia, Italia) e incluso que la de otros federales (Alemania, Australia, EEUU). Hoy financiamos la Sanidad con impuestos, cuando en 1980 el 80% de los ingresos provenía de cotizaciones sociales.Hemos invertido el balance de gasto central/territorial desde 92%/8% hasta 8%/92% y alcanzado un nivel de salud mejor que el europeo, con mejor evolución y creciente cohesión regional en medios y resultados gracias a los positivos valores de la Sanidad autonómica.
En este marco, Cataluña ha desarrollado sin mayores interferencias un modelo con multitud de elementos específicos, a menudo pioneros en España, y aparece justo por encima del promedio nacional en cuanto a medios y resultados. Sin embargo, ha ofrecido a la Sanidad una prioridad financiera inferior a la española en términos de PIB y ha perdido sus puestos de liderazgo tradicionales en todos los indicadores examinados, con el peor índice de progreso sanitario de las 17 autonomías.
Los resultados negativos expuestos no legitiman a Cataluña para imponer al resto de España un cambio de modelo sanitario ni lo reclaman para ella. Comparando el funcionamiento sanitario de los países líderes, ninguno aparece consistentemente como el mejor o el peor en todos los indicadores elegidos existiendo áreas sanitarias en las que cada uno puede aprender de la experiencia de los demás. Y lo mismo parece aplicable a la problemática catalana.
El proyecto de Estatuto de Cataluña modifica las competencias sanitarias en un doble sentido. Por un lado, acentúa la descentralización al reducir las pocas competencias centrales que quedan trasvasándolas a la Generalitat, compartiéndolas o aminorando su potestad reguladora, aspectos que no desnaturalizan al sistema aunque se juzgan contingentes para los problemas actuales de la sanidad, catalana o general.Por otro lado, el proyecto introduce tres modificaciones radicales al modelo actual: la relación bilateral entre los gobiernos de Cataluña y España -basada en pretendidos derechos históricos que no derivan del campo sanitario y están superados, al haber avanzado nuestra Sanidad en los últimos 50 años tanto como en el resto de su Historia-, la imposición de condicionantes en las competencias compartidas -impropia y de difícil aplicación- y el blindaje de competencias -no apoyado ni en nuestra experiencia ni en la exterior, donde existen ejemplos de recentralización recientes-.
¿Qué modelo subyace en la propuesta catalana? Eliminando los países unitarios y oteando en los federales, descartamos a Bélgica, cuyas competencias básicas y un 90% del gasto sanitario son centrales; a Alemania, donde el Gobierno central «conduce, pero no rema»; y a Australia y Estados Unidos, cuyos gobiernos federales mantienen amplias parcelas de regulación, provisión y liderazgo. En cambio, las precisas coincidencias entre los rasgos del sistema sanitario de Canadá y los de la propuesta catalana muestran inequívocamente que la referencia elegida por el legislador, si es única, es la canadiense y el modelo, un federalismo asimétrico con abundantes competencias sanitarias regionales y un Gobierno federal con reducidas capacidades de regulación, ejercidas a través de principios o estándares objetivos, colaborando en la financiación regional mediante transferencias y rigiéndose por acuerdos bilaterales la relación entre los Gobiernos regionales y el federal. Los rasgos confederales de la propuesta son menos evidentes.
Tal modelo ha producido crecientes tensiones entre los gobiernos regionales canadienses y el federal, ligadas a la financiación de la sanidad. El Informe Romanow (2002) -semejante a nuestro Informe Abril- solicita «el fin de los corrosivos debates gubernamentales que frustran a la ciudadanía por su incapacidad de resolver las diferencias», expone que «organizar la Sanidad alrededor de fronteras regionales tiene poco sentido práctico», señala que «los canadienses desean y necesitan un verdadero Sistema sanitario nacional» y previene que, sin coordinación, «se dispondrá de 13 sistemas sanitarios separados, acompañados por un debate crecientemente volátil y debilitador alrededor de la nación y sus principios».La Conferencia de Primeros Ministros aprobó en 2004 un Acuerdo General para 10 años con medidas e inversión federal, paralelamente al acuerdo bilateral Federalismo asimétrico que respeta la jurisdicción de Québec para su ejecución separada por dicha provincia. La doctrina muestra una peor evolución del modelo canadiense respecto a España y otros países de la OCDE en medios sanitarios, resultados en salud, gasto sanitario, divergencia regional y aceptación ciudadana. Los canadienses lo perciben como «un conjunto de sistemas sanitarios unidos por un débil vínculo federal» y no lo consideran un modelo adecuado.
El proyecto de Estatuto produciría en nuestro sistema efectos a corto plazo y otros a más largo plazo, derivados de la previsible generalización de las propuestas catalanas al resto de las regiones españolas. En el área regulatoria, la propuesta colisiona con el acervo legal sanitario y exige su renovación inmediata, cuando existen sin desarrollar numerosas disposiciones recientes -Cohesión y Calidad, Ordenación de las Profesiones Sanitarias, Estatuto Marco- aprobadas con amplio consenso. Se intuye una colisión semejante con futuros estatutos de otras regiones y se prevén consecuencias negativas de la bilateralidad en la relación entre comunidades y en la aminoración del disfrute de economías de escala en numerosas áreas, por la ruptura del mercado único actual. Se prevé un acentuamiento de la reducida colaboración de algunas comunidades, alentado por la asimetría que introduce el proyecto, así como la desnaturalización del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, cuyas decisiones, incluso las referentes a la totalidad de España, vendrían predeterminadas por la bilateralidad y se alejarían de las necesidades generales para servir preferentemente a las de Cataluña, creando divergencias regionales.
El Estatuto supondría, además, la ruptura del Sistema Nacional de Salud, asombrosamente ignorado en el texto, que, según la experiencia canadiense, se configuraría a corto plazo en dos sistemas operando divergentemente y con menor cumplimiento de los principios de eficiencia, equidad y calidad en Cataluña y en el resto de España, pudiendo llegarse, a largo plazo, a disponer de hasta 17 sistemas sanitarios separados con reducidas posibilidades de coordinación. Sólo las propuestas ajenas a la bilateralidad mantendrían a nuestra Sanidad, si bien con dificultades de regulación y gobierno.
Creemos, en resumen, que el proyecto de Estatuto constituye una regulación sanitaria de nueva planta, innecesariamente minuciosa e intervencionista, y más enfocada a modificar las disposiciones de la Constitución que a reformar el Estatuto vigente. Sus propuestas no entroncan en las necesidades sanitarias y sociales catalanas ni poseen vocación de resolverlas, sino que tienen su origen en una visión política de más alto nivel desconectada de esa realidad, con resultados negativos para Cataluña y para el resto de España. La injustificada ruptura del orden sanitario que se pretende afectaría del mismo modo a las restantes áreas de la actividad social y al modelo político actual, con difícil aceptación por la ciudadanía española.
Como alternativa a la propuesta, recomendamos la firma de un Pacto Sanitario a largo plazo entre los dos principales partidos que elimine los vaivenes y acentúe el liderazgo de la Administración central en la conducción de la Sanidad, enfocándolo a la nueva situación, recomponiendo el Consejo Interterritorial del SNS y finalizando el diseño de un sistema de financiación suficiente, equitativo, predecible y perdurable. A partir de un debate general sobre la situación real de la Sanidad, se debería iniciar la redacción del Plan Nacional de Salud, instrumento de evaluación sistemática de la situación sanitaria y de determinación de las prioridades y medidas de mejora necesarias, y formular periódicamente políticas de salud que definan objetivos y aporten los medios oportunos, guíen la actuación de las comunidades y permitan exigir responsabilidades de Gobierno.
Se debería, finalmente, acordar el desarrollo continuado de la legislación básica, reglamentando urgentemente la Ley de Cohesión y Calidad, para cristalizar en determinaciones prácticas las exigencias de calidad, coordinación entre comunidades y cohesión regional de la Sanidad y acelerar el proceso de dotación informática a niveles central y autonómico, como plataforma de mejoras de gestión sanitaria e información a la ciudadanía.