No existe ninguna especialidad médica denominada 'Epidemiología' en el MIR. Se denomina Medicina Preventiva y Salud Pública. Pero la profesión de epidemiólogo médico se popularizó en la reciente pandemia. Hubo que tomar medidas clásicas de salud pública. Fueron drásticas. Desafortunadamente, ni en España ni en muchos otros sitios se aplicó el cierre a tiempo de fronteras y aeropuertos ni los controles masivos que sí se usaron prematuramente en Taiwán (país de 24 millones de habitantes en el que solo hubo 7 muertes por Covid-19 en 2020, antes de tener vacunas). Siempre sucede lo mismo en Medicina Preventiva y Salud Pública: o se llega pronto, o se llega muy mal. Las consecuencias, también económicas, de no ser anticipatorias son funestas. Están a la vista.
Ahora las amenazas más graves vuelven a ser las enfermedades crónicas. Uno de los artículos médicos más citados en el último cuarto de siglo (Frank Hu, 'New England Journal of Medicine', 2001) mostraba que el 91% de los casos de diabetes tipo 2 se podían prevenir con solo 5 conductas: estar delgado, no fumar, consumir moderadamente alcohol, seguir una dieta sana y realizar ejercicio, al menos modestamente. Los ensayos aleatorizados de intervención también confirmaron que al cambiar solo algunos de estos aspectos se obtenían espectaculares reducciones de la diabetes. Lo asombroso es que esto se conoce desde hace dos décadas y la diabetes no ha dejado de crecer vertiginosamente. Se proyecta que el millón y medio de muertes anuales globales por diabetes se duplique y llegue a tres millones en 2040. Es una vergonzante humillación para la salud pública. Es difícil pensar en una enfermedad de la que se sepa tanto acerca de su prevención y se haya logrado tan poco para detenerla. Es obvio que no se está actuando con eficacia para cambiar conductas.
La galopante y ominosa pandemia de diabetes se considera sindémica con la obesidad, que ha crecido como nunca en las últimas tres décadas en todo el planeta. Ximena Ramos Salas ('Obesity Facts', 2021) desvelaba la lacerante realidad del estudio europeo COSI, con más de 124.000 niños de 6-9 años, en el que España mostraba las peores cifras de obesidad (17,4%) entre 22 países estudiados.
Almudena Sánchez-Villegas encontró en numerosos estudios epidemiológicos (p.ej., 'Archives of General Psychiatry', 2009) que la alimentación insana dañaba la salud mental. Visto positivamente, sabemos que una dieta mediterránea tradicional contribuye a prevenir depresiones.
Lo que está sucediendo con la salud mental en los adolescentes y jóvenes es una bomba de relojería. Una bomba atómica. La primera causa de muerte en España para varones de 20-49 años y mujeres de 15-30 es el suicidio. Y la realidad supera lo oficialmente contabilizado. Diversos estudios epidemiológicos constatan fehacientemente que las adicciones, incluyendo las derivadas de una prematura disponibilidad de móviles y pantallas con acceso a internet, no se libran de culpa.
En 2010 la Asociación americana del corazón mostró una admirable clarividencia anticipatoria. En vez de seguir hablando de factores de riesgo, definió siete métricas de salud 'positiva': delgadez, no fumar, hacer ejercicio, alimentación saludable, control de tensión, colesterol y glucosa ('life is simple 7', LS7). Recientemente añadió una octava métrica, dormir 7-9 horas ('life's essential 8').
Javier Diez-Espino (Revista Española de Cardiología, 2020) mostraba que cumplir al menos cuatro métricas de LS7 reducía en más de un 65% los infartos cerebrales, infartos de miocardio y muertes cardiovasculares, tras estudiar a más de 7.000 pacientes de alto riesgo durante cinco años.
Los dos ensayos más importantes de prevención nutricional realizados en Europa (Predimed y Cordioprev) se hicieron precisamente en España. Cordioprev, liderado por Javier Delgado-Lista y José López-Miranda ('Lancet', 2022) coincidía con Predimed (Ramón Estruch y otros, 'New England Journal of Medicine', 2018) en demostrar, con la mejor evidencia científica posible, que la enfermedad cardiovascular grave se reducía aproximadamente en un 30%, con solo modestos cambios alimentarios siguiendo la dieta mediterránea tradicional (muy perdida hoy en nuestro país). Si se le sumase perder peso, no fumar, hacer ejercicio, dormir las horas necesarias, reducir el abuso de pantallas, mejorar en 'mindfulness', resiliencia, meditación y otros aspectos, como dedicar tiempo a los amigos, podrían reducirse a la mínima expresión las enfermedades que ahora más matan y más daño causan en nuestra sociedad. Así lo dejó claro Jesús Diaz-Gutiérrez (Revista Española de Cardiología, 2018).
Estefanía Toledo ('JAMA Internal Medicine, 2014'), con el primer gran ensayo aleatorizado de intervención, encontró que una dieta mediterránea tradicional con aceite de oliva virgen extra reducía en más de un 60% el cáncer de mama. Un estudio que dio la vuelta al mundo.
Así, la investigación española en epidemiología ha contribuido de modo sobresaliente a que los discursos globales sobre dieta mediterránea y prevención de enfermedades crónicas se hayan alejado del terreno de la charlatanería y se basen en la evidencia científica más sólida. Se demuestra una y otra vez que las conductas personales son lo decisivo.
¿Se ha traducido esta investigación epidemiológica en realidades de salud pública? Lamentablemente no. En la mente de muchos, incluidos un gran número de profesionales y otros actores principales, la medicina preventiva se sigue confundiendo con 'medicinas preventivas', es decir, solo con fármacos y vacunas. Penoso reduccionismo. Peor sería confundirlas con burocracias.
Los comportamientos no son inamovibles. Se pueden mejorar y perfeccionar. Las conductas sanas son la columna vertebral de un sistema de salud. Si no se cuidan, no hay sistema que aguante. Postergar la modificación de conductas sería negar todo precedente y dirigirse al fracaso. Los grandes logros históricos en salud surgieron de anticiparse para cambiar hábitos y modificar el medio ambiente, incluido el medio ambiente social y cultural, es decir lo que la población acepta como norma.
Pasar de la investigación a la acción requiere advertir que las conductas tienen la envergadura del océano Pacífico y la medicación 'preventiva' es solo una pequeña cáscara de nuez flotando en él. Educar, sin complejos, en la resiliencia, el propósito en la vida a largo plazo (y no la gratificación inmediata), reforzar la autoridad en las familias y priorizar la educación en el autodominio y autocontrol resultan cruciales. A la vez, sin maniqueísmos, deben reforzarse las acciones poblacionales estructurales, con regulaciones, impuestos a lo insano y subsidios a lo sano. Es clave denunciar los conflictos de interés y controlar a esas corporaciones que venden productos y estilos de vida insanos, sin paños calientes. Se puede. Nos va la vida.
Miguel A. Martínez González es catedrático del departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Navarra.