No hay sino un problema filosófico realmente serio: el suicidio. Juzgar que la vida vale o no la pena de ser vivida. Esta cita de Camus que abre El mito de Sísifo es conocida por los psiquiatras que hemos tratado a pacientes que han pensado en el suicidio como alivio de un sufrimiento experimentado como insoportable e irreversible, y nos dedicamos a intentar prevenirlo. En nuestra disciplina se conoce el concepto del suicidio racional en que se da por finalizado un proyecto vital, y su carácter discutido y excepcional.
Que yo no esté fácilmente a favor de la eutanasia no dejaría de ser la contradicción de una psiquiatra liberal que lo es menos de lo que cree. La declaro de antemano para que no distraiga de mi intención esencial, sabiendo que es imposible separar completamente hechos de valores y objetividad de subjetividad.
No pretendo en ningún caso obligar a vivir a nadie en un ejercicio de tortura maleficente, propugnando el encarnizamiento terapéutico ni dando amparo a otros fundamentalismos del valor vida. Expuesto brevemente mi conflicto de lealtades entro en mi reflexión central. Ningún hombre puede ser obligado a actuar o a abstenerse de hacerlo, porque de esa actuación o abstención haya de derivarse un bien para él, porque ello le ha de hacer más dichoso, o porque, en opinión de los demás, hacerlo sea prudente o justo. Para aquello que no le atañe más que a él, su independencia es, de hecho, absoluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el individuo es soberano decía Stuart Mill y la única razón para contrariarlo es la legítima defensa.
Algunos con suerte o disgusto van a descubrir tras su lectura que son liberales sin saberlo. Otros o los mismos no sabrán nunca que no lo son, y que lo que pueden estar defendiendo es una interpretación de su propio sentido de la beneficencia y de lo que es o no es una vida digna, y si ésta incluye o no un sufrimiento con sentido. Pero volviendo a la libertad. Lo que no conocía Stuart Mill es que también hay coacciones internas y ahí los psiquiatras pueden y deben pronunciarse. La enfermedad mental es, en un sentido amplio, la patología de la libertad.
El proyecto de ley de regulación de la eutanasia aprobado en el Congreso y pendiente de continuar tramitación en el Senado define como objetos de esta prestación la enfermedad grave e incurable o padecimiento grave, crónico e incapacitante que produzcan un sufrimiento continuo e insoportable sin perspectivas de mejoría. Los supuestos de salud mental en esta formulación parecen quedar excluidos implícitamente y en esa medida dependientes de la casuística que pudiera aparecer. Esa indefinición omisiva puede llegar a crear indefensión. Y si los derechos nos igualan, las necesidades pueden diferenciarnos.
El sufrimiento psíquico tiene cualidad subjetiva y objetivación heterogénea, y esa ya es una fuente de complejidad. Si a ello se añade que es síntoma de diferentes patologías psiquiátricas y que éstas, a veces, pueden afectar a la capacidad para decidir, si bien no guardan relación biunívoca entre ellas, la complejidad se multiplica. Se explicita en el proceso de garantías de la ley el requisito de una autonomía plena, y la constatación de ausencia de coacciones externas.
En el caso de los problemas de salud mental asociados o no a enfermedad o padecimiento físico, como adelantaba, no es menos relevante la ausencia de coacciones internas. Me refiero a las distorsiones cognitivas pesimistas de la depresión, a la inestabilidad emocional de algunos trastornos de personalidad donde la ambivalencia vincular o la impulsividad son nucleares, o a las ideas de suicidio que pueden estar presentes. Remiten en elevada proporción, pero no siempre con tratamiento, y el pronóstico temporal no puede ser fácilmente establecido.
Hablar de libertad en esas situaciones es una falacia. He visto muchas veces a personas que habían intentado suicidarse y que experimentaban su sufrimiento como insoportable y sin salida, cambiar de opinión cuando recibieron la ayuda que necesitaban. Los psiquiatras nos dedicamos a intentar reducir los factores de riesgo y a incrementar los factores protectores por eso sabemos que ese balance es dinámico e influenciable en los dos sentidos y lo es más cuanta más vulnerabilidad se experimenta y más dañado se está.
POR ESTE motivo, no es baladí la inversión que se haga en salud mental y en cuidados paliativos porque los cursos intermedios de acción en el conflicto de valores subyacente autonomía, beneficencia y vida encuentran ahí su posibilidad de realizarse haciendo excepcional la eutanasia.
Todo ello cobra especial relevancia en los momentos de crisis y está directamente afectado por los determinantes sociales de la salud en esos contextos. Y es que para ser libre hace falta tener al menos dos opciones y no pocas veces plazos de tiempo superiores a quince días, en los que sea posible generar conjuntamente alternativas. Y ahora sí, explicito mi posible contradicción, las personas que no los individuos se construyen en relaciones intersubjetivas en las que encuentran su singular sentido.
Es necesaria una deliberación profunda sobre estos aspectos, y la renuncia a maximalismos de trinchera que ahondan en los desgarros externos e internos que el sufrimiento provoca. Costó mucho que el suicidio dejara de ser delito y pecado, y fuera entendido como un problema de salud pública susceptible de ser prevenido. Puede estar en juego en ese sentido la posibilidad de un cambio de paradigma del que hemos de ser conscientes. Sea lo que fuere cuando un tema es muy discutible, nadie puede esperar decir la verdad. Sólo es posible referir de qué modo se llega a una opinión, escribía Virginia Woolf en Una habitación propia.
En todo caso, la valoración de la capacidad enmarcada en la Teoría del Consentimiento Informado es una garantía obligada exponente de la ética de la responsabilidad frente a las de la convicción sean las que fueren, y un recordatorio de las consecuencias encarnadas que subyacen a cualquier idea abstracta a priori sobre la vida y la muerte. De hecho, es la garantía última del respeto a la autonomía plena y de la protección a quien la tenga afectada, evitando tanto la suplantación como el abandono negligente.
Mercedes Navío Acosta es psiquiatra y bioeticista. Además, es coautora del Manual de Consulta en Valoración de la Capacidad (Editorial Médica Panamericana).