La coexistencia en un mismo país de una organización política federal o descentralizada y un sistema sanitario que garantice la protección sanitaria universal es una situación que sólo se da en ciertos países desarrollados.
Las características de los sistemas sanitarios de esos países obedecen a sus propias peculiaridades históricas y políticas, y al camino específico que han seguido para alcanzar esa situación.
Sin embargo, pese a que las características de esos países –como veremos en el trabajo– son muy diferentes (en tamaño, en población, en gasto sanitario, en servicios cubiertos u otras), se pueden establecer ciertos patrones comunes en la organización y la financiación de sus servicios sanitarios, mediante el análisis teórico (desde el ámbito del federalismo fiscal), así como recurriendo a la comparación entre esos mismos países. Esos patrones constituyen elementos indispensables para que los servicios sanitarios cumplan su doble papel: por una parte la cohesión social y territorial entre Estados federados, provincias, comunidades autónomas u otras denominaciones equivalentes en los países respectivos, y, por otra, el ejercicio descentralizado de su gestión.
El aspecto más destacable es que el gobierno “central” tiene siempre un papel activo en el mantenimiento de las condiciones universales y equitativas de la protección sanitaria. Además, ese papel se sustenta siempre en el ejercicio del “poder de gasto” (spending power) por parte del gobierno central, lo que propicia una participación directa y no condicionada de ese nivel de gobierno en la financiación de los servicios sanitarios “regionales”. Esto constituye la base imprescindible para su intervención en las políticas sanitarias comunes, y en el mantenimiento de las condiciones universales y equitativas de la protección.
Tales patrones se comparan a continuación con las características organizativas y de financiación de los servicios sanitarios españoles, cuya descentralización completa, paralela a la aprobación de un nuevo sistema financiero aplicable desde entonces, culminó en diciembre de 2002.
De la comparación se deduce la existencia de diferencias significativas entre los patrones comunes a los países descritos antes y las características organizativas y financieras actuales del sistema sanitario español. En éste, el papel del gobierno central ha quedado desdibujado por completo, en especial en el mantenimiento de la universalidad y la igualdad de la protección sanitaria, a la vez que, mediante mecanismos diferentes, ha desaparecido en la práctica su capacidad de intervención financiera. El sistema de financiación actual, que ha incluido la financiación sanitaria de manera indiferenciada en el sistema general autonómico de financiación, no permite la utilización del “poder de gasto” por parte del gobierno central. Las aportaciones que se han hecho al aumento de la financiación sanitaria (la más reciente con motivo de la última Conferencia de Presidentes Autonómicos) carecen de sustrato legal para dirigir su destino a esos fines, y resultan más bien una aportación inespecífica al aumento de la financiación, la capacidad económica, y en consecuencia el poder, de las comunidades autónomas.
En este trabajo se deduce de todo ello que la sostenibilidad financiera del sistema sanitario español, al servicio del mantenimiento de la universalidad y la equidad de la protección sanitaria, no requiere tanto el aporte de cantidades adicionales al sistema de destino no finalista, como una modificación del sistema de financiación autonómico en el que tengan cabida los patrones descritos en otros países de características y condiciones semejantes.
Estas modificaciones deben tenerse en cuenta en una próxima revisión del sistema de financiación autonómica, que ya se está anunciando. En el trabajo se formulan también diferentes propuestas que deberían incluirse en la modificación del sistema autonómico de financiación si se quiere que constituya, además de una fuente importante de ingresos de las comunidades autónomas, la base para el mantenimiento de la condiciones universales y equitativas de la protección sanitaria a toda la población española, sin diferencias sustanciales entre la residente en cada una de aquéllas, y con la posibilidad de hacer efectivo el derecho en cualquier lugar del territorio español.
Pedro Rey Biel, economista y profesor visitante de la UAB, y Javier Rey del Castillo, médico y ex secretario del CISNS.
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