En el África subsahariana, todo niño con fiebre debe recibir atención médica inmediata para prevenir la muerte por paludismo o neumonía, pero, como el pánico por la propagación del ébola está cundiendo en Liberia –además de en Sierra Leona, Guinea y Nigeria–, se está relacionando cada vez más a los clínicos y las instalaciones de atención de salud con la exposición a la enfermedad. Para velar por que sigan acudiendo a recibir atención cuando la necesiten, son necesarias mejoras en los dispensarios de primera línea e inversión en la contratación de agentes de salud comunitarios para que lleguen hasta las personas vulnerables en sus hogares.
Desde luego, las deficiencias del sistema de atención de salud de Liberia precedieron en mucho tiempo al brote de ébola, pues el 20 por ciento, aproximadamente, de los cuatro millones de ciudadanos carecen de acceso a servicios adecuados. El Acuerdo General de Paz de Accra de 2003 puede haber puesto fin a años de guerra civil, pero dejó el país con sólo cincuenta y un médicos y diezmó las infraestructuras.
En vista de los poquísimos profesionales competentes en materia de asistencia de salud con que se cuenta, la reparación del sistema de atención de salud requiere algo más que la construcción de nuevos hospitales y dispensarios en todas las zonas rurales de Liberia densamente pobladas por bosques de selva pluvial. Por fortuna, el Gobierno, como otros del África subsahariana, reconoce la necesidad de invertir en la capacitación de agentes de salud comunitarios en las zonas rurales para tratar la diarrea, la neumonía y el paludismo: las tres causas más importantes de muerte de niños menores de cinco años de edad.
Los agentes de salud comunitarios tienen, por definición, relaciones profundas con sus comunidades, incluidos los curanderos tradicionales, lo que les permite ayudar al sistema oficial de atención de salud a calibrar su actuación. Al mismo tiempo, las tecnologías móviles facilitan el control de calidad y la supervisión, además de prestar apoyo clínico de expertos a los agentes comunitarios de salud.
El pasado mes de marzo, el Ministerio de Salud de Liberia, en colaboración con organismos de las Naciones Unidas, USAID, organizaciones no gubernamentales locales e internacionales y empresas privadas, formuló un plan integral de intensificación del programa de atención de salud comunitaria del país, pero el ébola atacó poco después, con lo que se pasó a centrar la atención en los dispensarios, las cuarentenas y la comunicación de curaciones.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desempeñado un papel fundamental en la coordinación de la reacción internacional, junto con los gobiernos nacionales, los grupos de ayuda como Médicos sin Fronteras y los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. Como la epidemia sigue extendiéndose, la comunidad de salud pública está intentando organizar una reacción eficaz, utilizando un importante aumento de la financiación, que asciende a cien millones de dólares, para desplegar a clínicos, epidemiólogos y otros expertos.
Para situarlo en su marco, en el plan liberiano anunciado el pasado mes de marzo se calculaba que una red nacional de agentes de salud comunitarios costaría unos veinte millones de dólares al año. Desde luego, las inversión en dichos agentes no debe hacerse a costa de las decisivas medidas de salud pública encaminadas a aminorar la propagación del ébola o apoyar los dispensarios de primera línea, pero, sin una inversión continua al respecto, cuyos costos son módicos en comparación con los de los sistemas de atención de salud tradicionales, será difícil que la comunidad internacional y los gobiernos nacionales detengan la propagación –e impidan la reaparición– del ébola y otras epidemias devastadoras.
Hay dos métodos básicos para crear un sistema de atención de salud. Uno es el que tiene hospitales en el centro y dispensarios que irradian hacia fuera; el otro se basa en redes sociales y lo movilizan agentes de atención de salud comunitarios. Si el primero es demasiado rígido, sus medios resultan insuficientes para abordar las enfermedades y su marco social. Si el segundo es demasiado flexible, la capacidad para llevar a cabo una labor técnicamente compleja queda comprometida.
El de lograr un equilibrio idóneo es un empeño particularmente difícil en zonas en las que el acceso es limitado o hay falta la confianza. Hacerlo en plena epidemia resulta aún más complicado, por la dimensión social de la epidemia. Dicho de otro modo, en la reacción de las personas cuando un hijo o un miembro de la familia cae enfermo influyen las experiencias de sus amigos y vecinos, la disponibilidad de servicios de atención de salud y la impresión que de dichos servicios tiene la comunidad; a su vez, esa reacción determina cómo –y en qué grado– se propagará la enfermedad.
Como explicó un experto en CDC, los agentes de salud comunitarios son decisivos para detener el avance del ébola, porque cualquier persona que presente síntomas de la enfermedad pasa a ser un “paciente sospechoso”, a todos cuyos contactos se les debe hacer un seguimiento de otras tres semanas. “Todos los días, excepto los domingos, los agentes comunican los datos obtenidos a un supervisor”.
Una organización, Last Mile Health, ha creado una red de 300 de dichos agentes que presta servicio a 30.000 pacientes y facilita la llegada hasta los dispensarios básicos en lugares de difícil acceso, como Konobo (Liberia). La estructura híbrida de la organización puede afrontar las dificultades habituales, sin por ello perder la flexibilidad para reaccionar ante acontecimientos extraordinarios.
Al acercarse la estación de las lluvias, que amenaza con facilitar la aparición de epidemias múltiples que resulten abrumadoras para las capacidades del sistema de salud, la necesidad de movilizar, capacitar y equipar a los ciudadanos para que reaccionen ha llegado a ser aún más urgente. Para ello, se requiere la combinación de ayuda para el desarrollo selectiva, inversión nacional, apoyo a la exportación y perspectivas en el terreno de países subsaharianos que han logrado intensificar las redes de agentes de salud comunitarios.
Lo mismo es aplicable a todos los países que tengan casos activos de ébola. De hecho, esos países, respaldados por las organizaciones que participan en la campaña ”un millón de agentes de salud comunitarios”, están ya procurando aumentar el número de dichos agentes, pero necesitan más apoyo y los organismos y los bancos de desarrollo internacionales siguen demasiado centrados en la contención de la epidemia de ébola para ofrecer el respaldo necesario.
Las organizaciones internacionales deben reconocer que no deben optar entre apoyar las inversiones en la atención de salud tradicional y las medidas para afrontar la emergencia. La inversión a largo plazo en sistemas de atención de salud creíbles es la única forma de atajar epidemias futuras. De lo contrario, los habitantes del África subsahariana tendrán que esforzarse siempre para superar crisis de salud evitables.
Prabhjot Singh, a professor of international and public affairs at Columbia University, is Director of Systems Design at the Earth Institute and Chair of the One Million Community Health Worker Campaign in Sub-Saharan Africa. Traducido del inglés por Carlos Manzano.