La tuberculosis, las enfermedades no transmisibles y las lecciones del VIH

Una vez más la salud global está en el centro de las miradas. En septiembre, la Asamblea General de las Naciones Unidas celebró dos reuniones de alto nivel: una sobre el fin de la tuberculosis (TBC) y la otra sobre el combate de las enfermedades no transmisibles (ENT). Fue la primera vez que la ONU destacaba en su agenda anual dos crisis de salud de manera tan prominente.

Ahora que han finalizado estos debates, la comunidad sanitaria global debe centrarse en asegurar el compromiso político necesario para sostener la coordinación y planificación internacionales. Merece considerarse para la lucha contra la TBC y las ENT el modelo de cómo se ha enfrentado la epidemia del VIH.

Desde 2001, año en el que la Asamblea General de la ONU realizara su primera reunión sobre VIH/SIDA, la trayectoria de esta enfermedad ha cambiado radicalmente. Hoy cerca de 22 millones de personas que viven con VIH reciben tratamiento. Como resultado, las muertes de SIDA por año se han reducido a la mitad –de 1,9 millones en 2003 a 940.000 en 2017-, al tiempo que la tasa de contagios nuevos ha bajado casi la mitad en los países más afectados. Las iniciativas para controlar la TBC y las ENT –que, como el VIH/SIDA, representan una pesada carga sobre los países de ingresos bajos y medios- pueden aprovechar las lecciones aprendidas de la respuesta al VIH.

Tres de ellas destacan en particular. Primero, a medida que la respuesta global al SIDA se ampliaba, enfrentaba el doble reto de incluir comunidades difíciles de alcanzar al tiempo que seguía apoyando a un creciente número de pacientes con tratamiento. Como respuesta, los programas de VIH han evolucionado hasta ofrecer servicios a la medida de las preferencias de los pacientes. Son modelos de atención que además reducen la carga de grandes cantidades de pacientes sobre las instalaciones sanitarias y sus trabajadores.

Por ejemplo, en varios países los pacientes estables que prefieren visitar a su proveedor de salud con menor frecuencia reciben varios meses de medicamentos. En Sudáfrica, donde se tratan unos 4,3 millones de personas con VIH, las recetas se pueden volver a rellenar en máquinas expendedoras gestionadas por personal de farmacia. En Lesoto, donde la gente puede vivir a horas del centro de salud, se ofrecen pruebas del VIH en casa y, aquellos que tengan la infección reciben tratamiento comunitario por trabajadores sanitarios locales.

Se podría adoptar un enfoque similar para la TBC y las ENT. En el caso de la TBC, esto podría significar brechas más largas entre controles para pacientes que adhieran al tratamiento y no muestren signos de resistencia a los medicamentos, mientras que aquellos que sufran efectos secundarios o requieran tratamientos más complejos podrían recibir tratamientos más intensivos. De manera similar, puede que los pacientes con ENT bien controladas que no presenten síntomas y que respondan bien a los medicamentos necesiten visitar solo ocasionalmente al proveedor de salud, y aquellos con casos más complicados podrían beneficiarse de un monitoreo y asesoría médica más estrechas.

Segundo, los programas de VIH tuvieron éxito en parte porque establecieron metas para toda la “cascada de la atención”, desde el diagnóstico al tratamiento. Por ejemplo, las metas “90-90-90” fijadas por al Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA), en que el 90% de las personas que viven con VIH están diagnosticadas, 90% de los diagnosticados reciben tratamiento y 90% de quienes reciben tratamiento tienen carga viral indetectable, ayudaron a centrar la respuesta global al SIDA. De hecho, hay modelos que sugieren que, si se logran estas metas, el VIH dejará de ser una amenaza a la salud pública para el año 2030.

Fijarse metas es útil para evaluar los avances e identificar brechas de cobertura. Por ejemplo, en muchos países la mayor brecha de cobertura de servicios de VIH se encuentra en el diagnóstico, particularmente de hombres y gente joven. Como resultado, muchos programas ahora ofrecen nuevas opciones para llegar a estos grupos, como exámenes confidenciales en el lugar de trabajo y autopruebas. Otra brecha son las poblaciones marginadas y estigmatizadas en algunos países, como los hombres que tienen sexo con hombres.

De manera similar, los demás objetivos de la cascada podrían resultar beneficiosos para el control de la TBC y las ENT. Por ejemplo, la Asociación Stop TBC ha propuesto metas de tratamiento 90-(90)-90 para la enfermedad, aunque todavía se tienen que adoptar más generalizadamente. En el caso de las ENT, el énfasis está en lograr el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.4 de la ONU, que llama a una reducción de un tercio de las muertes prematuras causadas por estas enfermedades para el 2030. Pero esta meta no se puede desagregar de la cascada de diagnóstico y tratamiento de las ENT. Por ejemplo, sería útil para los programas monitorear cuántas personas con presión sanguínea alta se ha diagnosticado y han recibido tratamiento, qué proporción de quienes reciben tratamiento han logrado controlarse la presión sanguínea, y qué nivel de tratamiento sería necesario para reducir las muertes prematuras por el índice deseado.

Finalmente, el esfuerzo en torno al SIDA se pudo ampliar gracias a fuertes presiones e iniciativas de colaboración que transformaron los mercados para los programas de diagnóstico y tratamiento. Al prever las necesidades de medicamentos, englobar pedidos y promover la competencia, en combinación con intensas actividades de apoyo y presión, las autoridades y los proveedores pudieron asegurar eficiencias de mercado. Las economías de escala resultantes permitieron que los proveedores pasaran de ofrecer soluciones de bajo volumen y altos márgenes a modelos de alto volumen y bajos márgenes. Como resultado, gracias a estas iniciativas los costes anuales de los tratamientos de VIH bajaron de más de $10 000 por paciente en 2001 a menos de $100 en 2016.

De manera similar, para controlar la TBC y las ENT será necesario hacer que los medicamentos sean más convenientes y asequibles. Si bien la respuesta a la TBC ha aprovechado colaboraciones estratégicas para ampliar la cobertura, sigue habiendo grandes brechas, de las cuales la mayor es el tratamiento de niños y pacientes con TBC resistente a los medicamentos. Para las ENT, compañías como Novartis, Pfizer y el fabricante indio de medicamentos Cipla han hecho esfuerzos por hacer llegar fármacos asequibles a pacientes en África. Sin embargo, si bien las donaciones pueden ayudar a estimular la demanda inicial, se necesitará un enfoque de mercado más intencionado para lograr reducciones de precios. La coalición multisectorial lanzada en 2017 podría ayudar a generar eficiencias, pero precisará de apoyo adicional para tener éxito.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la Organización Mundial de la Salud, hizo un llamado últimamente a los gobiernos a que aumenten su liderazgo e inversiones en los sistemas sanitarios para luchar contra la TBC y las ENT. Pero, aunque sin duda se necesitan más recursos, deben ir acompañados de estrategias sólidas que involucren a las comunidades, orienten la programación y eleven la escala de la prevención y la atención. Lo mejor de todo es que, con el modelo de respuesta al SIDA ya a mano, no habrá que reinventar la rueda.

Elizabeth Radin is Lecturer in Epidemiology and Technical Director of the PHIA Project at ICAP at Columbia University. Miriam Rabkin is a professor of medicine and epidemiology and Director of Health Systems Strategies at ICAP at Columbia University. Wafaa El-Sadr is Professor of Epidemiology and Medicine and Director of ICAP at Columbia University. Traducido del inglés por David Meléndez Tormen.

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