Les cinq mythes de la lutte contre le sida

Comme tant d’autres phénomènes, le sida a créé ses propres mythes et rumeurs. Je ne parlerai pas ici des mythes populaires comme la guérison du sida par des rapports sexuels avec une vierge, mais des mythes circulant parmi les experts de tout genre. J’en citerai cinq, venant d’une liste plus longue élaborée récemment avec Michel Kazatchkine.

Le premier mythe est que l’épidémie du sida est sous contrôle, et que de toute façon son ampleur a été surestimée, délibérément ou pas. Je crois avoir démontré à plusieurs reprises qu’avec plus de 2,7 millions de nouvelles infections par le VIH et 2 millions de morts en 2008, l’épidémie est loin d’avoir touché à sa fin. La question de la qualité des estimations de la prévalence et de l’incidence du VIH est plus complexe. Nous avons certes surestimé le potentiel d’extension du VIH en dehors de l’Afrique subsaharienne, même si aujourd’hui une diffusion lente dans la population générale et rapide dans des populations d’homosexuels et d’usagers de drogues est en train de se passer en Asie.

La qualité des estimations épidémiologiques sur le VIH-sida s’est considérablement améliorée grâce à l’extension de la surveillance épidémiologique, surtout les enquêtes démographiques et de santé sur des échantillons très larges qui ont parfois mené à des révisions à la baisse des estimations épidémiologiques. Quant à l’accusation […] que les chiffres ont été délibérément manipulés à la hausse par l’Onusida, elle ne passe pas un examen même rapide si on connaît la méthodologie de ces estimations, qui impliquent parfois jusqu’à des centaines d’experts. Au moins un de ces experts ne manquerait pas immédiatement de tirer la sonnette d’alerte après la moindre tentative d’intervention politique de la part de l’Onusida ou de l’OMS. Donc pas de conspiration possible !

Un deuxième mythe récurrent est qu’une solution unique et simple arrêtera la diffusion du VIH, que ce soit la circoncision masculine, la réduction du nombre de partenaires concomitants, ou le dépistage pour le VIH de toute une population, suivi par traitement antirétroviral de tous les séropositifs. En plus, ces solutions magiques passent par des modes. Dans sa leçon inaugurale de cette chaire il y a tout juste un an, Esther Duflo dénonçait magistralement cette polarisation et simplification du discours scientifique sur les solutions à la pauvreté. De même, ce refus d’admettre la complexité du sida ne manque pas seulement de rigueur scientifique, mais peut être dangereux. Et des réponses génériques à des problèmes hétérogènes sont un gaspillage d’argent. Si nous avons appris une leçon les vingt-neuf dernières années, c’est que la prévention efficace du VIH dépend du mélange d’interventions adapté à chaque contexte épidémiologique et social, et de la couverture minimalement nécessaire de ce mélange.

Un troisième mythe est que trop d’argent va à la lutte contre le sida – une opinion répandue surtout par des spécialistes des services de santé ou travaillant sur d’autres maladies. La réalité est que le sida reste la première cause de mortalité en Afrique subsaharienne et que les budgets pour le sida sont très insuffisants, avec un nombre grandissant de malades qu’on ne peut pas traiter faute de moyens. Comme je l’ai mentionné avant, pour la première fois de vieux problèmes comme la tuberculose et le paludisme ont enfin bénéficié de financements sérieux, grâce à la mobilisation autour du sida. En plus le sida a créé une dynamique d’intérêt pour la santé comme problème de développement, menant à une augmentation des ressources. Mais il est aussi vrai que beaucoup de problèmes de santé, comme la mortalité maternelle persistante, le diabète et les maladies cardiovasculaires, sont insuffisamment financés dans les pays émergents et en développement, même si les maladies non infectieuses sont déjà responsables de la majorité des morts prématurés en dehors de l’Afrique subsaharienne. Il s’agit donc d’élargir les moyens, pas de les réduire pour la lutte contre le sida.

Un quatrième mythe est que les programmes sida détruisent les services de santé en Afrique, qui sont chroniquement sous-financés. Cette accusation doit être prise très au sérieux, elle signifierait que les programmes sida font plus de mal que du bien. L’évidence actuelle n’appuie pas cet effet négatif, et le Fonds mondial et Pepfar sont déjà parmi les plus grands bailleurs pour les services de santé en Afrique. Pourtant nous devons rester vigilants sur cette question, et évaluer plus rigoureusement l’interaction entre programmes sida et la qualité des services de santé, même si la méthodologie d’évaluation est encore faible.

Un cinquième mythe, récent, assez prévalent dans mon nouveau pays d’accueil, la Grande-Bretagne, est que tout ce qu’il faut faire pour n’importe quel problème de santé est de renforcer les systèmes de santé. Il est évident qu’un système de santé bien performant et bien financé a des bénéfices multiples. En même temps, est clair ce qui se serait passé avec les 4 millions de personnes sous traitement antirétroviral dans les pays en développement si on avait attendu jusqu’à ce que les services de santé dans ces pays aient été renforcés avant de lancer les programmes de traitement pour le VIH. La majorité de ces malades seraient morts aujourd’hui […] En plus, la prévention du VIH se passe avant tout au niveau communautaire et on n’atteint pas les populations marginalisées avec des services de santé où elles ne sont pas les bienvenues.

Par contre l’évolution du sida vers une endémie de longue durée et vers une maladie chronique pour ceux qui ont accès au traitement n’est pas un mythe. L’espoir implicite dans les années 80 que l’épidémie du sida d’une façon ou d’une autre disparaîtrait un beau jour, ne s’est pas matérialisé, faute de vaccin et de guérison avec élimination du virus

Peter Piot, microbiologiste et ancien directeur de l’Onusida.