España destina el 1,8% del PIB a comprar medicamentos y es el cuarto país en gasto farmacéutico por persona en la UE de 15, mientras que en gasto sanitario es tercero por la cola. El gasto farmacéutico es elevado no por los precios sino por la cantidad de medicamentos consumida. España es el segundo país que más medicamentos consume entre 14 países desarrollados, según un reciente estudio encargado por el secretario de Salud británico. El número de recetas por persona ha aumentado un 21% en los últimos seis años, mientras que el precio real se ha reducido un 10%.
Los responsables de esta situación son múltiples (prescriptores, farmacias, distribuidores, industria) y la solvencia del sistema sanitario exige actuar sobre los incentivos de todos los agentes implicados sin excluir a los pacientes. Cuando es manifiesto que una política no funciona bien y empeora el bienestar, lo ético y responsable es cambiarla por una mejor. Este es el caso del copago. Es inaceptable que el Ministerio de Sanidad se escude en la defensa de medidas reiterativas y poco útiles sobre precios (dos reales decretos en lo que va de año) para no reformar la subvención pública a los medicamentos.
La sanidad pública financia el 60% del precio de los medicamentos y alrededor del 90% de algunos, mayoritariamente para tratamientos crónicos. Para los pensionistas y sus dependientes la subvención es del 100% (gratuidad). En las mutualidades públicas es del 70%, sin gratuidad para nadie. En promedio, el conjunto de los pacientes ha pasado de pagar más de 20 de cada 100 euros en 1979 a pagar hoy solo alrededor de 6. Este sistema padece dos graves problemas que se agravan con el tiempo: la carga del copago se reparte de forma poco equitativa y favorece el sobreconsumo. La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: el 5% de los usuarios, para los que puede suponer una carga elevada. El copago de los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios de forma que supone un esfuerzo superior para los de renta más baja.
La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de la capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
¿Cómo se puede mejorar el sistema actual de copago? Veamos tres criterios inspirados en la teoría económica y la experiencia del sistema comparado que mejorarían tanto la equidad como la eficiencia de la subvención, compatibles con cualquier objetivo presupuestario.
3 Suprimir la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, impropia de un sistema nacional de salud, aplicando la misma subvención a todos los pacientes. Por ejemplo, un copago del 40% del precio, o un 30% combinado con un pago fijo por receta (1 euro). El nivel de la subvención pública dependerá del objetivo político, que puede oscilar entre la pura racionalización del gasto (ajuste de los parámetros del copago manteniendo el porcentaje promedio de subvención) y el efecto recaudatorio (reducción de la subvención agregada).
3 Como este sistema podría suponer una barrera de acceso para pacientes que concentran un consumo muy elevado y para los usuarios de renta muy baja, para los primeros se podría arbitrar un límite máximo de gasto trimestral o anual a cargo del paciente, por ejemplo, 60 euros al trimestre; y para los segundos, gratuidad para pensiones y subsidios de paro muy bajos, y para parados sin subsidio.
3 Incentivar la prescripción de los medicamentos más necesarios, eficaces y con mejor relación coste/efectividad (menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad, AVAC) mediante copagos diferenciales basados en criterios clínicos. Por ejemplo, nivel de subvención superior a la general (entre el 80% y el 100% del precio) para los medicamentos más necesarios, efectivos y de menor coste. Nivel general de subvención (por ejemplo, 60%) para medicamentos preferentes, elegidos entre aquellos con la misma indicación con mayor eficacia y menor coste por AVAC (por ejemplo, la simvastatina de menor precio para la reducción del colesterol). Y subvención reducida (menos del 30%) sin exención a rentas bajas o copago evitable (pago del 100% de la diferencia de precio respecto del equivalente terapéutico de la lista preferente) para medicamentos más caros declarados no preferentes (por ejemplo, marcas con precio superior al genérico, o la atorvastatina para la reducción del colesterol), con exenciones cuando por razones clínicas no sea aplicable la sustitución por el medicamento preferente.
Jaume Puig-Junoy, Centro de Investigación en Economía y Salud, UPF.