La pandemia varía mucho entre países. La mortalidad sufrida por Corea del Sur y Alemania es muy inferior a la de España, Francia, Reino Unido o EE UU (hasta cuatro veces), suponiendo datos comparables. Hoy por hoy, estas diferencias parecen inexplicables. ¿Será que alguno de los diferentes tipos de sistema sanitario ha garantizado menos contagios y fallecimientos? Mi conjetura apresurada es que no, que lo decisivo ha sido la preparación y planificación y los servicios de salud pública.
Aclaremos la distinción entre servicios de salud pública y asistencia sanitaria individual. Ambas facetas deberían ir coordinadas. Su naturaleza, sin embargo, es distinta. Los primeros se dedican a la protección y promoción de la salud y, lo más apremiante frente a una pandemia, a la prevención, es decir, a romper la cadena de contagios mediante vigilancia epidemiológica, detección, análisis y seguimiento de infectados, rastreo de sus contactos, cuarentenas e información. Hay países con buenos servicios de salud pública, pero sistemas de asistencia sanitaria individual elementales (Kerala en la India, o Vietnam).
En cambio, la asistencia sanitaria individual diagnostica y trata enfermedades de personas concretas, como la covid-19. Para evitar injusticias, los Estados de bienestar la financian y organizan de formas diversas: sistemas nacionales de salud y de seguridad social; provisión pública o privada; gasto alto o bajo. En cambio, en EE UU predomina el seguro privado, que cubre a los enfermos, más o menos, dependiendo del contrato y de la prima mensual que paguen (según su riesgo). Muchos tendrán que sufragar una parte sustancial o incluso la factura total si no tienen seguro, y podrán caer en la bancarrota porque los precios son muy elevados.
El gasto en sanidad por persona y en relación con el PIB también varía. Es altísimo en EE UU, muy alto en Alemania y Francia y más moderado en los países de sistema nacional de salud. Estas comparaciones se deben referir a sistemas parecidos y ajustar por criterios como el riesgo poblacional. En todo caso, cabe gastar mucho y mal, por lo que se debe completar el panorama con datos de resultados en salud.
¿Qué han hecho bien Corea del Sur y Alemania? Corea del Sur es un país muy envejecido, de 52 millones de habitantes, con sistema de seguridad social obligatorio, unificado, de amplia cobertura, financiado con cotizaciones sobre salarios y altos copagos y dispositivo asistencial básicamente privado. Su gasto sanitario público es menor que el nuestro. Es el país grande que mejor afronta el virus: lo ha contenido sin confinamiento. ¿Cómo? En 2015 sufrió un brote de MERS, otro coronavirus, dominado sin que traspasara sus fronteras. Gobierno y sociedad se concienciaron y Corea del Sur montó un plan completo de preparación, prevención y respuesta orientado a evitar contagios.
Cuando apareció el SARS-CoV-2 en la vecina China, Corea del Sur actuó según los planes, rápida y coordinadamente. Disparó la alerta el 3 de enero, y el 23 de febrero la elevó al máximo, pero sin paralizar el país. El 31 de enero ya se habían distribuido análisis diagnósticos PCR importados y el 4 de febrero se homologó y autorizó la fabricación nacional. Siguieron los famosos puestos de análisis rápidos desde el coche y los cribajes fuera de los hospitales, y 118 laboratorios realizaban 20.000 análisis diarios PCR con resultados en horas. Los rastreos epidemiológicos de casos y contactos se apoyan en una plataforma informática con datos de policía, tarjetas de crédito, teléfonos, GPS y cámaras de vigilancia, tras advertir al interesado. Una vez anonimizados, los ciudadanos pueden consultar si han tenido proximidad con contagiados. Si es así, son puestos en cuarentena a domicilio y una aplicación controla aislamiento y síntomas dos veces al día.
Otros factores favorables han sido la concentración de casos en una comunidad religiosa y una región y en jóvenes. La capacidad científica e industrial del país tampoco se puede ignorar.
Alemania, con sanidad tipo seguridad social, tiene indicadores de salud peores que los nuestros (por ejemplo, mortalidad evitable y mortalidad tras infarto superiores), a pesar de su alto gasto. También planificó con prontitud y actuó tempranamente con coordinación y de forma descentralizada. Disponía de una ley de infecciones (IfSG) de 2001, muy detallada, una estrategia explícita y estructuras potentes de salud pública, investigación e industrial. El Centro Alemán de Investigación de Infecciones (DZIF), que había descubierto los análisis diagnósticos de virus y enfermedades como Zika, MERS y SARS, desarrolló el famoso test PCR del SARS-CoV-2 pocos días después de su secuenciación por los chinos. El 16 de enero ya estaba disponible y se elaboró y almacenó a gran escala, antes de permitir la exportación. Lo adoptó como directriz la OMS y ha permitido el diagnóstico fiable en todo el mundo. También estaban previstos y se dispuso, con pocas excepciones, de elementos de protección personal
La segunda razón del éxito es que a fines de febrero, tras el primer caso, Alemania potenció laboratorios y servicios de salud pública para detectar contagiados, analizarlos, diagnosticar, rastrear contactos, aislarlos y blindar residencias, encerrándose los trabajadores y enfermeras dentro. Desde el principio se analizaron con PCR los casos con síntomas por lo menos leves y a primeros de mayo la capacidad era de medio millón de análisis semanales. Seguramente han influido otras razones: no hay ciudades muy grandes y los infectados iniciales eran jóvenes esquiadores que volvían de Italia y contagiaban a gente también joven.
En definitiva, dos países con sistemas sanitarios tipo seguridad social, uno con gasto alto y otro bajo, contuvieron la infección y nunca una avalancha de enfermos llegó a colapsar hospitales, mientras que Francia, con estructura parecida y alto gasto, ha tenido resultados peores. Entre los sistemas nacionales de salud, España, Italia y el Reino Unido también sufren malos resultados, en contraposición con Noruega, Finlandia y Dinamarca. EE UU, con preponderancia del mercado y muy alto gasto, tiene altos contagios y fallecidos.
La conclusión impresionística es que ni el tipo de sistema ni el nivel del gasto sanitario, son, en el corto plazo, lo decisivo frente a la pandemia. Lo decisivo es planificar y desplegar como primera línea de defensa la epidemiología y la prevención, orientadas a evitar contagios, mediante detección temprana de casos, análisis, rastreo de contactos con encuestas realizadas por personal entrenado y aislamiento avanzado. Precisamente en la desescalada esto es más factible. Reforzar la salud pública debe ser nuestra estrategia prioritaria, porque evita contagios y muertes y protege nuestra segunda línea de defensa, la estructura asistencial, que no deja de ser poderosa, como han demostrado nuestros sanitarios en las peores condiciones. Para que no se vuelvan a repetir la avalancha de enfermos, los miles de muertes y la inmolación de los sanitarios tenemos en primer lugar que detectar, analizar, rastrear y aislar.
Félix Lobo es catedrático emérito de la Universidad Carlos III, director de Economía y Políticas de Salud de FUNCAS.