Morir como iguales

En las primeras horas del 24 de agosto de 2005, los generadores del Memorial Medical Center de Nueva Orleans fallaron y la oscuridad reinó en el hospital. También la imposibilidad de mantener la ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos. Desde el helipuerto comenzó la evacuación inmediata de los neonatos. Con el avance de las horas y el agravamiento de la situación, los enfermos fueron categorizados, a falta de brazaletes de colores, mediante un código numérico: 1 para los que tenían un razonable estado de salud y podían sentarse o andar. 2 para los más enfermos, y 3 para los que los médicos juzgaran como 'muy enfermos' o tuvieran órdenes de no resucitación. Los 1 serían evacuados primero y el resto tendría que esperar. Esa información no se compartió con los pacientes, y las enfermeras tenían la orden de no comunicar a los familiares las razones por las que sus seres queridos permanecían en el centro mientras otros eran evacuados.

Nueva Orleans había sido literalmente inundada por el desbordamiento del río Mississippi tras el paso del huracán Katrina. El Dr. John Thiele recordaría tiempo después que en aquellas horas angustiosas un colega le advirtió de que ellos serían los últimos en abandonar. A la pregunta de Thiele sobre la razón, el colega le hizo un gesto revelador llevándose el dedo al antebrazo, pinchando como si tuviera una jeringa. En efecto, junto con la doctora Pou y algunas enfermeras, varios médicos suministraron dosis letales de morfina y midazolam a los pacientes moribundos, con prognosis devastadora, que no podrían ser ya por más tiempo atendidos ni sacados del hospital por medio alguno. La Dra. Pou, junto a otros profesionales sanitarios, fue procesada por el fiscal de Luisiana acusada de varios delitos de homicidio, acusación a la que se sumaron las familias de varios de los fallecidos a quienes se habían administrado dosis letales. En 2006 fueron todos finalmente absueltos por un jurado popular.

En un artículo publicado en el año 2020 en la revista 'Medicina clínica', los autores, miembros del grupo de trabajo sobre triaje durante la epidemia de Covid del hospital de la Princesa de Madrid, destacan que nunca había sido tan esencial establecer criterios transparentes para priorizar el ingreso de pacientes en las UCI y el acceso al recurso de la ventilación mecánica. Se trata, nos dicen, de garantizar el mayor bien para el mayor número de manera rápida y eficaz, circunstancias estas que «obligan a alejarse del ideal de toma de decisiones compartidas entre pacientes y profesionales».

Cuando la pandemia ya asolaba Italia en febrero de 2020, la Sociedad Italiana de Anestesiología protocolizó el conjunto de criterios para admitir un paciente a la UCI incluyendo el umbral de los 80 años para ser descartado. En marzo de 2020 el grupo de trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias hizo públicas unas recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de la crisis por el Covid. Una de las premisas era la de evitar que prime el criterio «first comes first serve», es decir, que sea primero atendido el que llegue antes con independencia de cualesquiera otros factores. Por ejemplo, el de ser su situación la de una «funcionalidad muy limitada»: «Cualquier persona con deterioro cognitivo por demencia u otras enfermedades degenerativas no serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva». De otra forma se actúa no solo con ineficiencia sino injustamente e incurriendo en mala praxis.

El Comité de Bioética de España se mostró receloso en su informe de 25 de marzo de 2020 frente a los cantos de sirena 'utilitaristas' a los que se sucumbe cuando se hace pivotar todo triaje sobre un único criterio maximizador del bienestar agregado, primando la utilidad social de los beneficiados o, como envés, desplazando a los más vulnerables: discapacitados y ancianos. El Comité de Bioética también insistió en que la dignidad de todo enfermo, sus circunstancias particulares, desaconsejaba utilizar categorizaciones genéricas.

Algo semejante ha argüido recientemente en su informe una llamada 'comisión ciudadana por la verdad en las residencias de Madrid', que, al modo de las comisiones que han elaborado dictámenes sobre la justicia transicional tras el fin de una dictadura, ha buscado la justicia, la verdad y la reparación a propósito de 7.291 residentes fallecidos que no fueron derivados a ningún centro hospitalario en la Comunidad de Madrid en observancia de ciertos protocolos de actuación que se emitieron en marzo de 2020.

Se trata de una iniciativa singular en el doble sentido de tener un carácter informal, extrajudicial, y de no contar con parangón alguno en ninguna otra comunidad donde también muchos ancianos murieron sin posibilidad de acudir a un hospital. En el propio informe se destaca que no existen datos sobre el total de defunciones en residencias de todas las CC.AA. en marzo y abril de 2020 y se reconoce que esa información sí consta en el caso de Madrid. También se sabe que otras CC.AA. sufrieron en términos relativos un mayor número de fallecimientos en residencias que en Madrid.

Es cierto que todo triaje debe tener en cuenta una pléyade de criterios: a favor del más joven milita el hecho de las oportunidades ya disfrutadas por los mayores, pero puede que el joven tenga comorbilidades que hacen menos aconsejable su priorización; el principio de igualdad no debe evitar que en una situación de medicina catastrófica como se vivió en las primeras fases de la pandemia queramos salvar primero a quienes nos salvarán: los médicos. Y conviene recordar que el abordaje terapéutico podía implicar no solo pasar días conectado a la ventilación mecánica, sino que, para mejorar su oxigenación, el enfermo era colocado durante varias horas en posición decúbito prono (boca abajo). Su manejo era, por tanto, extraordinariamente delicado y complejo. Además, cuando la situación es de escasez extrema y emergencia es sencillamente ilusorio hacer el tipo de priorización personalizada que sí es éticamente obligatoria en circunstancias de relativa normalidad.

Lamentar la ausencia de mayores recursos sanitarios ora en Nueva Orleans ora en Madrid no es más que toreo de salón. Apelar a derechos fundamentales a ser derivados a un hospital, aunque perezca el mundo, es simplemente un brindis al sol. Una concepción de la igualdad bien entendida implica poder esgrimir razones de postergación y sacrificio a personas razonables en condiciones de imparcialidad de juicio. Era lo propio del ideal de igualdad de la Revolución Francesa, escribió en sus memorias el Barón Dominique-Jan Larrey (con quien se asocia el término 'triaje') que quien está más gravemente herido y tiene esperanzas de recuperación sea atendido primero independientemente de su rango o distinción.

Si, como escribió C. S. Lewis, el sufrimiento o beneficio individual es subjetivo e inconmensurable ante la escasez extrema de recursos sanitarios solo cabe decidir por azar. ¿Es eso lo que debió hacerse en marzo de 2020? Si lo que se afirma es que la falta de medicalización en las residencias supuso que se dejó morir sin la prescriptible dosis de morfina a los pacientes, como sí hizo la Dra. Pou y su equipo, dígase sin ambages. Y dígase también en qué otras comunidades o bajo qué criterios o protocolos de público acceso se dispusieron esas medidas para la muerte digna de nuestros mayores.

Pablo de Lora es catedrático de Filosofía del Derecho en la UAM.

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