La estremecedora historia de las peligrosas complicaciones que tuvo la tenista Serena Williams tras el nacimiento de su hija es un recordatorio de que el parto puede ser mortal para las madres y los recién nacidos. El problema de Williams fue una embolia pulmonar (la formación de un coágulo en el pulmón). Ella demandó y consiguió la atención médica que le salvó la vida, pero millones de mujeres en todo el mundo no reciben el tratamiento que necesitan.
Cada año, más de 5,6 millones de madres y recién nacidos mueren durante el embarazo, el parto o el primer mes de vida. Uno de los principales factores de complicaciones y muerte perinatal es la mala calidad de la atención en las 48 horas que rodean el parto. Estas muertes afectan gravemente a las familias y a las comunidades. Y para colmo, son casi todas evitables. El noventa y nueve por ciento de las muertes maternas y el 80% de las muertes de recién nacidos pueden evitarse con atención adecuada.
Las causas de muerte de madres y bebés en el momento del parto son conocidas. Los principales asesinos de las mujeres son las hemorragias, la sepsis, el parto obstruido y la eclampsia. Para los recién nacidos, los mayores riesgos son la asfixia, el nacimiento prematuro y las infecciones. Hace décadas que se sabe cómo evaluar, tratar y prevenir estas causas de muerte. En muchos casos, la diferencia entre la vida y la muerte depende de medidas sencillas como lavarse las manos, mantener al bebé caliente con el método “canguro” (contacto piel a piel) o tratar la hipertensión.
En todo el mundo, el parto, que antes era en casa, ahora se hace en salas médicas con personal clínico entrenado que puede proveer atención en forma más segura. Esto debería implicar una mejora de la atención y de los resultados. Pero en muchos lugares, el aumento de los partos hospitalarios respecto de los caseros no redujo la mortalidad. En muchos casos, las salas médicas no pueden proveer ni siquiera la atención más básica (por ejemplo, medirle la presión arterial a la parturienta) y las mujeres padecen falta de privacidad y de higiene, e incluso maltratos del personal.
Es evidente que para seguir reduciendo la mortalidad y morbilidad materna y neonatal es necesario mejorar y fortalecer las capacidades y la calidad del tratamiento en las salas de atención primaria que ofrecen servicios de parto. La pregunta es cómo.
A lo largo de los últimos tres años realizamos uno de los ensayos clínicos sobre salud materna y neonatal más grandes del mundo, en el estado indio de Uttar Pradesh, para ver si era posible reducir la mortalidad mejorando la calidad del tratamiento en las salas de atención primaria, a las que acuden a dar a luz la mayoría de las mujeres locales, y donde hay un promedio de tres o cuatro partos al día, asistidos en su mayoría por enfermeras. Hallamos que en el promedio de las salas, el lavado correcto de manos se completaba en menos del 1% de los partos, y que sólo el 25% de las mujeres recibían los medicamentos necesarios para prevenir hemorragias posparto. En términos generales, no se cumplían 11 de 18 prácticas obstétricas esenciales.
Nuestra estrategia para mejorar el desempeño y los resultados de las salas no pasó por castigar ni despedir al personal, que en general carecía de suministros, entrenamiento y supervisión por falta de organización y coordinación. No contábamos con ningún método comprobado para generar cambios a gran escala, pero teníamos la teoría de que para implementar las prácticas esenciales podía ser útil dar entrenamiento al personal. Así que preparamos un grupo de médicas y enfermeras para que enseñaran al personal de las salas los elementos básicos de la lista de verificación para partos seguros de la Organización Mundial de la Salud: los insumos y procedimientos correctos para prevenir infecciones, la identificación y el tratamiento de la hipertensión para prevenir la eclampsia, y la administración de medicamentos contra las hemorragias.
El resultado fue un avance importante, pero todavía insuficiente. Confirmamos una notoria mejora de la atención: asistentes de parto que antes realizaban sólo 7 de los 18 pasos vitales comprobados durante el parto ahora realizaban 13. Mostramos que es posible mejorar considerablemente la calidad de la atención en entornos afectados por la escasez de recursos. Pero los datos reunidos mostraron que no bastó para conseguir una reducción a gran escala de las tasas de mortalidad.
El esfuerzo puede ser difícil y desalentador. La eficacia de los sistemas sanitarios depende de poder cubrir casi todos los faltantes para una buena atención, entre ellos los relacionados con equipos y suministros, capacidades y habilidades básicas, y la comunicación con establecimientos sanitarios de más complejidad para la derivación de madres y bebés enfermos. Las relaciones entre los proveedores primarios y las instituciones clínicas líderes, así como entre los proveedores y las familias atendidas, debe ser de respeto y apoyo. En esto no hay atajos, ni en Florida (donde dio a luz Williams) ni en Uttar Pradesh, lugar de nuestra intervención (llamada BetterBirth).
¿Cómo llegar al nivel requerido? Creemos que la respuesta no será muy diferente de lo que intentamos hacer nosotros. Hay que implementar mecanismos para identificar lo que falta en cada institución y enseñar al personal médico y directivo de las salas cómo subsanar esos faltantes. Pero, como observamos, si bien la lista de verificación básica contiene los objetivos de mejora y es una herramienta para organizar y recordar al personal los procedimientos clave, no basta para acelerar el cambio; también se necesitan recursos financieros, voluntad política y compromiso de las dirigencias, los proveedores y la comunidad para demandar progresos.
Estamos más cerca que nunca de subsanar las fallas que provocan la mayor parte de la mortalidad materna y neonatal. Sabemos que el parto puede ser ocasión de complicaciones para cualquier mujer en cualquier parte del mundo. Lo bueno es que también sabemos cómo hacer para que sea más seguro. Para mejorar la salud y el bienestar de madres y recién nacidos, debemos poner ese conocimiento en práctica en todas las salas médicas del mundo.
Katherine Semrau is Director of the Ariadne Labs BetterBirth Program, an assistant professor of medicine at Harvard Medical School, and an associate epidemiologist in the Division of Global Health Equity at the Brigham and Women’s Hospital.
Atul Gawande is Executive Director of Ariadne Labs, a professor at the Harvard T.H. Chan School of Public Health, and a surgeon at Brigham and Women’s Hospital.
Traducción: Esteban Flamini.