Por Enrique Costas Lombardía, economista, y Cayetano Rodríguez Escudero, médico (EL PAIS, 01/09/05):
Desde hace algún tiempo, políticos autonómicos y estatales proclaman a menudo que "nuestro sistema de salud es uno de los mejores y más baratos del mundo". Sus visibles fallos asistenciales son debidos, dicen, a una "insuficiencia financiera" y, por tanto, subsanables enseguida con más dinero. Falta gasolina, pero el coche es excelente. Así, instalados en la satisfacción, los políticos pintan de color de rosa un sistema que en realidad se deshace minado por graves, numerosas y crecientes deficiencias.
1. Para empezar, el Sistema no existe de hecho. Nuestro Sistema Nacional de Salud no es, como oficialmente se enseña, un todo ramificado o descentralizado, sino un mosaico compuesto por 17 "todos" (los 17 servicios sanitarios autonómicos) casi soberanos, diferentes en criterios de asistencia y pautas administrativas y tan refractarios a la coordinación y cohesión que se desconocen entre sí. Cada uno va a lo suyo. Cada uno está ensimismado en su territorio y en sus ambiciones (su política, su partido, sus posibles votos), desinteresado por completo del conjunto nacional del Sistema (en la nación no están los votos autonómicos), salvo en su condición de posible fuente de fondos. En fin, un Sistema Nacional de Salud casi invertebrado, con escasa e incumplida capacidad normativa y sin facultad para fijar su estrategia, reducido a simple ente teórico.
2. Sumido en la desinformación. Sólo los servicios sanitarios autonómicos están en condiciones de registrar y contar la actividad y el gasto asistenciales, de modo que la información del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud se produce fragmentada por comunidades (excepto la relativa a la prestación farmacéutica, todavía tramitada por y en beneficio de los colegios de farmacéuticos) y es propiedad de los respectivos servicios autonómicos que, envueltos en una red de intereses políticos y recelosos de comparaciones manipulables, no la ceden o la esconden con retrasos. Como resultado, la sanidad pública (en su conjunto, en su concepto de sistema) es una mole de ignorancia: nadie sabe con la debida certeza cuánto se hace, cómo se hace ni cuánto cuesta. Dicho de otro modo, el Sistema Nacional de Salud ha perdido su representación estadística y es imposible analizar o evaluar técnicamente y económicamente su funcionamiento.
3. Desmotivación del personal sanitario. En términos empresariales, el Sistema Nacional de Salud es una empresa de mano de obra intensiva y especializada: alrededor del 55% de sus recursos financieros se destina a sueldos, salarios y complementos. Los médicos, además, tienen ligado a su exclusiva competencia profesional el poder económico de la empresa: sus decisiones clínicas determinan gran parte del gasto. Es también el personal sanitario quien soporta las exigencias no siempre sensatas de la población, a menudo inducidas o estimuladas por los políticos. Sin embargo, el Sistema desatiende al personal, lo maltrata. No ha establecido alicientes, paga mal a todos los trabajadores (sus sueldos son de los más bajos de los sistemas europeos) y considera igual al preparado y estudioso que al indolente y anticuado. El Sistema es laboralmente perverso: fomenta la mediocridad y la dejadez de sus empleados y expulsa el celo y la excelencia.
4. La calidad asistencial no es la debida. No puede serlo: el Sistema concede demasiadas oportunidades al error y la desatención. No hay incentivos (ni, por tanto, índices, controles y revisiones) a la calidad, no hay preocupación por la mejora de la habilidad y los conocimientos del médico y la conveniencia política (silenciar las faltas) tiende a encubrir, si no a justificar, la mala práctica. "No parece existir (en la asistencia sanitaria) todavía cultura suficiente de reconocimiento del error" (informe del Defensor del Pueblo 2004, Pág. 693). La mayor o menor bondad de la asistencia queda en manos del azar, sin revisión posterior. Depende de qué hospital, qué centro de asistencia primaria (de la que, digamos de paso, huye la clase media), qué equipos de médicos y hasta qué día y hora el enfermo sea tratado. En el Sistema, la calidad global es, además de mediocre, injusta por aleatoria.
5. Quebranto de la equidad. Entendida como igualdad de acceso y de tratamiento en igual necesidad, la equidad es el principio creador y soporte social de todos los sistemas de salud públicos universales. En España la diversidad de nuestro Sistema/mosaico ha roto la equidad con desigualdades en la distribución territorial de recursos y en las prestaciones ofrecidas por las autonomías. La fractura será mayor al ampliarse la capacidad fiscal de las comunidades para financiar la sanidad. Las ricas tendrán más; las pobres, menos (y la historia enseña que los fondos de compensación o cohesión siempre son muy escasos para corregir la inequidad). En estas circunstancias, palabras como "accesibilidad" o "universalidad", tan usadas, se quedan en tópicos que fomentan la frustración colectiva.
6. El consentido derroche farmacéutico que ahoga el desarrollo y casi el mantenimiento del Sistema. Los sucesivos gobiernos han seguido una política de entretenimiento o hacer que se hace con medidas de contención del gasto farmacéutico elegidas más por su apariencia que por su efectividad, cuidadosamente graduada o evitada (aparte de que no se puede seguir ignorando los problemas estructurales del sistema, donde germina en gran parte el incremento del gasto). La reciente rebaja general de precios no puede alcanzar las causas del acelerado consumo y sus resultados serán fugaces. Probablemente, la política de entretenimiento seguirá: la Administración se deja atar por los intereses farmacéuticos. Ejemplo: la Biorregión Catalana de investigación avanzada (BIOCAT) será financiada en notable proporción por la industria farmacéutica, atraída sin duda por la oportunidad de hallar nuevos fármacos, pero no menos por la influencia política que le asegura el poderoso tripartito.
7. Secuestrado por la política, el Sistema es rehén del clientelismo y los afanes electorales de los partidos. Forma ya parte de la confrontación política de tal modo que el Consejo Interterritorial, su órgano rector, se ha reducido a campo de luchas partidarias, y en todos los servicios autonómicos las acciones con repercusión mediática (listas de espera, trasplantes, urgencias, nuevos centros, etcétera) reciben relativamente más atención y recursos que la esencial asistencia ordinaria, que tiende así a empobrecerse. "Hablamos de poder, advirtió un médico británico, y eso incrementa el riesgo de que la sanidad pública llegue a ser un subproducto de la manipulación política".
8. Multiplicación del centralismo: el nacional ha sido sustituido por 17 paradójicos centralismos autonómicos mucho más absorbentes y más sometidos a las pulsaciones políticas. Los hospitales, por ejemplo, pudieran llegar a ser pronto terminales de una gestión informática/neocentralizada en manos de los políticos, incluso la del día a día.
9. Decaimiento intelectual del Sistema. La enorme desinformación y la desconfianza de los políticos imposibilitan cualquier análisis, incluso somero, de la sanidad pública. El Sistema sabe cada vez menos de sí mismo, desconoce su evolución y sus riesgos. Por otra parte, la falta de emulación profesional y el desprecio al mérito desaniman el progreso científico y técnico del Sistema y de sus trabajadores. Desde hace tiempo la sanidad pública española pierde calado intelectual.
10. Está asentado en la irrealidad. Año tras año, cualquiera que sea el método de financiación, casi todos los servicios sanitarios autonómicos exceden ocultamente sus presupuestos y, más pronto o más tarde, cuando el momento político es propicio, afloran el déficit acumulado y lo endosan al Estado. Ahora se prepara otra de estas repetidas "operaciones de saneamiento". En la práctica, nuestra sanidad pública ha vivido y vive como los ricos manirrotos: el dinero (del presupuesto o de la deuda) sigue al gasto en lugar de ceñir el gasto al dinero de que se dispone.
Las comunidades autónomas entienden, sin embargo, que este endeudamiento permanente es la inevitable secuela de una, dicen, insuficiencia financiera que padece el Sistema. Juzgan que España destina a la sanidad pública menos dinero del que le correspondería por su posición entre las naciones industrializadas, y que sólo generando deuda pueden prestar la asistencia médica a sus ciudadanos. ¿Necesita efectivamente el Sistema Nacional de Salud, o sea, los servicios sanitarios autonómicos, más dinero? Sin duda. Pero no porque las cantidades presupuestadas para Sanidad sean inferiores a unas concretas obligaciones previstas (lo que sí sería una financiación insuficiente), sino por: a) la naturaleza indefinidamente expansible de la demanda médica, muy avivada ahora por la incesante progresión de la tecnología y las expectativas de los ciudadanos; en sanidad nunca bastante es bastante, y b) la irrealidad en que se asienta nuestro Sistema, comprometido en derecho a proveer una asistencia sin fin: dar todo o casi todo a todos en toda ocasión a precio cero en el momento del servicio, como si los textos legales hubieran liberado a la sanidad pública de la escasez. Así, el Sistema está obligado a perseguir con los limitados recursos del Estado una demanda médica sin límites naturales. ¿De dónde sacar el dinero suficiente? El problema financiero del Sistema es el propio Sistema tal como está. Sin encajarlo en la realidad con adecuadas medidas de ajuste, cualquier nuevo método o vía de financiación tendrá muy corto recorrido; será una tregua efímera, no una solución.
11. Ausencia de un control social eficaz al carecer el Sistema de formas reales de participación y de gobierno con presencia de sectores sociales y profesionales. Este déficit se manifiesta en una falta de transparencia que hace a la sanidad pública lejana y opaca para la sociedad y la oposición política. Es un punto grave de deslegitimación del Sistema.
12. Indiferencia ante el futuro. Los próximos años no serán fáciles. Los sistemas de libre acceso universal se verán enredados en complejas circunstancias derivadas de la globalización de la economía. Un nuevo liberalismo, dice James Morone, se enfrenta a la vieja solidaridad; los mercados claman cada vez más por la disciplina en el gasto público y será difícil mantener y más, aumentar la financiación por impuestos. Nadie, sin embargo, se preocupa por el porvenir del Sistema Nacional de Salud ante los nuevos riesgos. Una indiferencia culpable.
"Hay que querer al Sistema", aconsejaba Fernando Abril Martorell, es decir, mirarlo de frente y cuidarlo, tener miedo de perderlo. Todo lo contrario a envolverlo en el actual lenguaje político de satisfacción que impide ver la necesidad de reconstruirlo.