Del reciente acuerdo que posibilita la continuidad de las aseguradoras sanitarias en la prestación de los servicios del MUFACE se han mencionado sus ventajas. Entre ellas, lo importante que es para los funcionarios, que valoran altamente un sistema que algunos consideran un privilegio. Aunque no deja de ser una curiosa ventaja, puesto que el MUFACE es globalmente más barato y la aportación de los asegurados jubilados a los medicamentos es mayor que en el sistema general.
Se ha resaltado también el ahorro que supone para las arcas públicas, así como la preservación de una gran parte de la provisión privada (fundamentalmente en localidades pequeñas). Provisión que, de otra forma, estaría condenada a desaparecer.
Esas razones tienen un gran peso. Pero queremos resaltar aquí algunos motivos adicionales que explican por qué el mantenimiento de este sistema es de importancia estratégica para el sector sanitario y para el país en general.
Algunos se rasgan las vestiduras al pensar que el Estado ha delegado el aseguramiento sanitario de una parte de la población en entidades privadas, sentando un mal precedente. Pero lo sustancial del Sistema Nacional de Salud, y el bien social a preservar, es la financiación predominantemente pública y la cobertura universal en un marco de prestaciones amplias y de calidad.
Que el Estado delegue, en este contexto y preservando su función regulatoria, ciertas funciones aseguradoras (que en último término significan gestión de un riesgo) no quiebra los principios fundamentales del Sistema Nacional de Salud. Como tampoco lo hace cuando delega la función de provisión en sus múltiples formas (conciertos, conciertos singulares, concesiones).
Es más, que el Estado delegue esas funciones de aseguramiento y provisión puede tener ventajas para el Sistema Nacional de Salud. No sólo de coste, sino también de introducción de elementos de competencia, de mejora de la eficiencia e incluso de evitación de los problemas de un sistema monolítico y con riesgo de comportamiento burocrático y monopolístico.
Esta es la experiencia de no pocos países que han avanzado en esta línea (como Alemania y Holanda), sin cuestionar los rasgos fundamentales de sus sistemas.
Determinadas críticas hablan del peligro de latinoamericanización por el crecimiento de las aseguradoras, pero eso es distorsionar el problema. Las aseguradoras sanitarias no son una amenaza, sino una oportunidad de colaboración y estímulo para el sistema público. ¿Acaso se puede hablar de peligro de latinoamericanización por la gran presencia y el importante papel de las aseguradoras privadas en Alemania y Holanda?
En resumen, estamos hablando de perímetro del Sistema Nacional de Salud. De si consideramos un perímetro restringido (sólo lo gestionado públicamente) o de otro más amplio (todo lo que sea servicio sanitario público financiado públicamente).
Esta es la aproximación de la vigente Ley de Salud Pública, que considera el sistema MUFACE como una parte del Sistema Nacional de Salud.
En este contexto nos parecen de importancia estratégica tres elementos:
1. En primer lugar, es importante que el país disponga de unas aseguradoras que estén en condiciones de ofrecer asistencia sanitaria integral en ausencia de doble cobertura (como sucede en el modelo MUFACE). No todos los países pueden decir esto. Francia, sin ir más lejos.
2. En segundo lugar, las aseguradoras están demostrando que pueden y saben ofrecer asistencia sanitaria integral a un menor coste que el sistema público. Tema que no es menor en un sistema sanitario donde la presión de costes va a seguir actuando fuertemente.
3. Por último, y en tercer lugar, una cierta delegación del aseguramiento y de la provisión por parte del Estado aporta al sector público el principio de competencia y un estímulo a su mejora.
No obstante, para obtener todas las ventajas de este acuerdo y posibilitar su futuro tienen que producirse algunos cambios en la política sanitaria y también en las aseguradoras.
En cuanto a la política sanitaria, el sistema MUFACE está compuesto en realidad por tres subsistemas controlados por diversos ministerios (Hacienda y Función Pública, Justica y Defensa). Es fundamental que el Ministerio de Sanidad, sin perjuicio de las competencias de los otros Ministerios, ejerza alguna función de tutela, regulación y estímulo en el conjunto del sistema MUFACE. No tiene lógica que el Ministerio de Sanidad haya sido el gran ausente de este acuerdo. ¿Es que la continuidad del sistema MUFACE no es una cuestión sanitaria?
Las aseguradoras deben tener claro que la subsistencia del sistema dependerá de su capacidad de innovación, de su aportación de calidad y del apoyo de los usuarios. No sólo del hecho de ser más baratos.
Queda mucho camino por recorrer. El MUFACE no es sólo la traslación a un colectivo de funcionarios de la manera de actuar del sistema duplicado de doble cobertura. Puntos importantes en este camino serían la asignación a los asegurados de un médico primario, no incompatible con la elección directa de especialista; el énfasis en la gestión de la utilización; y la implantación de las enfermeras gestoras de casos para el seguimiento de los crónicos complejos.
Estas son las razones por las que nos parece que el acuerdo tiene gran importancia estratégica para el Sistema Nacional de Salud.
Una reflexión final. Las autoridades sanitarias no pueden seguir mirando para otro lado ante el crecimiento de las aseguradoras sanitarias. Deben acercarse a esta realidad, no viéndola como un peligro de latinoamericanización, sino como la posibilidad de un refuerzo del servicio sanitario público. Pensemos en las posibilidades de esta colaboración reforzada en la gestión de las listas de espera o en el apoyo en el cuidado de enfermos crónicos, que son problemas agravados por la epidemia de la Covid.
Julián García Vargas fue ministro de Sanidad y Consumo (1986-1991). Ignacio Riesgo es médico y consultor en salud.