Regla sanitaria y autonomías

La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así, supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. Los que señalan al gasto sanitario como el servicio público en el que hay que centrar el mayor esfuerzo a la hora de recortar se equivocan en el diagnóstico y en la terapia. Quien debe adelgazar más es quien más grasa tiene, que no es lo mismo que quien tiene más volumen o masa muscular.

Defender la envolvente agregada del gasto en sanidad no debe ser obstáculo para recomendar la urgente reducción de notables ineficiencias internas como el uso excesivo e innecesario de medicamentos, la escasa capacidad resolutiva de la atención primaria o la necesidad de integrar la atención a los pacientes crónicos.

Ahora bien, hay diversas razones por las que el recorte global sobre el gasto sanitario público no debería ser igual al resto del gasto público del Estado ni tampoco tener la misma intensidad en todas las comunidades autónomas.

La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho, son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Conviene no olvidar que la mitad del aumento del bienestar en los últimos 100 años corresponde a la mejora en la salud.

A nivel agregado estatal, lo que gastamos en sanidad pública casi no llega a lo que comparativamente nos corresponde por nuestro nivel de renta y población y conseguimos unos resultados en comparación buenos en salud. A nivel agregado, el gasto público en sanidad es mucho más eficiente que en educación, infraestructuras o incluso investigación y desarrollo.

Paradójicamente, Catalunya, a pesar de los fuertes recortes iniciados este año, tiene una gestión de la sanidad incluso más eficiente que la media española, ha tardado 10 años en que se le reconociera el incremento de población atendida, y gasta menos por persona que muchas otras comunidades. El gasto sanitario público de Catalunya con relación al PIB está varios puntos por debajo de lo que esperaría una región europea con su nivel de renta.

La sanidad y la educación, que acaparan más de dos tercios del presupuesto de muchas comunidades, son dos sectores afectados por la llamada enfermedad de costes de Baumol. Son sectores muy intensivos en mano de obra y con un cambio tecnológico que no aumenta la productividad, sino que añade mayor intensidad en el uso de recursos por persona. Si la productividad del resto de la economía aumenta, el peso relativo del gasto en estos dos sectores con relación al PIB seguirá aumentando sin que ello sea necesariamente atribuible a mayor ineficiencia. La identificación de comportamientos manirrotos en algunas autonomías, que los ha habido, no debe enmascarar la distinta necesidad dinámica del gasto en que están especializadas las autonomías y el Estado.

El aumento de población y el envejecimiento aumentan las necesidades de atención sanitaria de forma creciente y desigual entre comunidades. Para mantener el nivel actual de prestaciones, únicamente el envejecimiento requiere un aumento medio anual del 0,6% del gasto real por persona (1% en Canarias y País Vasco, y 0,2% en Castilla- La Mancha). Mientras algunas pierden población, otras continúan creciendo (descenso del 0,09% en Asturias en el 2010 y aumento del 0,5% en Catalunya) y envejeciéndose más deprisa. Las innovaciones, cuando tienen una relación coste-efectividad aceptable, incrementan las necesidades no cubiertas en el tiempo y los años de vida perdidos potencialmente evitables.

En el año 2002, el PP impuso la transferencia de la sanidad a la mitad de comunidades que aún no la habían recibido. La especialización sanitaria del presupuesto autonómico supone cargar con un servicio público que por razones justificadas (demografía y tipo de cambio tecnológico) es y será el más inflacionario dentro del gasto público. La evolución esperada de los ingresos del actual sistema de financiación autonómica no se adecua a la dinámica temporal de las necesidades en sanidad.

Una regla presupuestaria que limite el gasto público autonómico es necesaria, pero, para ser equitativa, debe tener en cuenta la eficiencia y utilidad diferencial de la sanidad y la educación (posiblemente haya más grasa en los servicios que gestiona el Estado que en sanidad y educación) y la desigual presión de las necesidades demográficas entre comunidades. La regla no puede ser la misma para el gasto del Estado que para las autonomías ni la misma para todas.

Por Jaume Puig-Junoy, Universitat Pompeu Fabra.

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