Sanidad: coexistir o cohabitar

No pensemos en una vuelta a la normalidad… del 2006. La nueva normalidad que deja entrever el FMI será mucho más exigente. Para alcanzar niveles tolerables de bienestar para todos habrá que extremar, no tanto la austeridad porque sí como el rigor en el pensamiento: la austeridad vendrá probablemente como consecuencia de aplicar ese rigor a los medios limitados de que dispondremos. Esa necesidad de rigor se manifestará en todos los ámbitos del Estado de bienestar, y en especial en la sanidad, el más costoso, complejo y sensible de todos. En ella la eterna tensión entre lo público y lo privado parece estar en el centro de los debates, que no es ni mucho menos el lugar que le corresponde. La sanidad es un terreno propicio para que dogmas y prejuicios sustituyan al razonamiento, con resultados poco deseables. Por otra parte, es un asunto tan complejo que quien quiere opinar sobre él se adentra en un campo minado; el que afecte a todos, sin embargo, incluso a quienes nada sabemos de ella, es razón suficiente para que uno se atreva a echar su cuarto a espadas sin más armas que unos pocos principios generales y algo de experiencia.

ÓSCAR ASTROMUJOFF
ÓSCAR ASTROMUJOFF

Todos deseamos, o deberíamos desear, que los resultados de nuestra máquina económica fueran a la vez eficientes y equitativos, porque no nos gustan ni las oportunidades desperdiciadas ni las desigualdades extremas. Como también sabemos que al mercado puede pedírsele eficiencia pero no equidad, encargamos al Estado o al sector público en general que vele por esta. La gestión de la eficiencia suele ser más sencilla que la de equidad: en muchos casos basta, para la primera, con mirar el último renglón de una cuenta de resultados, mientras que ponerse de acuerdo sobre qué entiende cada cual por equidad da pie a discusiones sin fin. La dificultad de lo público aumenta cuando, como sucede en el ámbito de la sanidad, el uso de precios y de incentivos económicos para orientar las decisiones de unos y de otros es, en parte por razones de equidad, muy limitado. Preocupación por la equidad y ausencia de precios hacen que la gestión de lo público traiga consigo menor productividad y mayor burocracia. Esta, a su vez, dificulta la retención del talento, porque puede acabar ahogando el deseo de trabajar en el sector público, un deseo que existe, no sólo en la sanidad sino también en la educación. Puede ocurrir también que la preocupación por la equidad dificulte la innovación, como suele dificultar todo cambio, ya que en los cambios suele haber ganadores y perdedores. La menor productividad no se nota mucho en épocas buenas, porque se suple con mayores dotaciones de recursos, pero se pone de manifiesto en épocas de escasez, cuando la preocupación por una equidad mal entendida lleva, no a reformas, sino a recortes uniformes por centros y departamentos que pueden resultar en grandes ineficiencias.

En nuestro caso nada permite pensar en mayores dotaciones presupuestarias en un futuro cercano: lo que ayer llamábamos recortes forman parte de la nueva normalidad, de modo que la búsqueda de la eficiencia se hace más necesaria que nunca. Es absolutamente imprescindible que los recortes den paso a verdaderas reformas si se quiere mantener la calidad del sistema. Para ello se hace también indispensable la retención del talento, porque el entorno de la sanidad es de constante innovación. En resumen, si bien es cierto que una excesiva confianza en lo privado puede crear un sistema despiadado, no lo es menos que proponerse lo público como meta final resultará en uno mediocre.

¿Público y privado deben, pues, coexistir? Con eso no basta: en nuestro pasado no muy lejano han llevado vidas paralelas una sanidad aceptable para los más ricos y otra rudimentaria para los pobres. Ese es el resultado de la mera coexistencia, el sistema dual. La cohabitación sería más deseable: público y privado deben vivir, en los grandes centros hospitalarios, bajo el mismo techo. La mayor eficiencia de la gestión privada puede, con sus beneficios, completar los recursos de lo público, y el profesional que lo desee puede escapar por unas horas del papeleo y la rutina diaria. La cohabitación puede ayudar a la gestión pública a mantener sus niveles de calidad, no sólo con mayores medios materiales sino también con la retención del talento; la cohabitación con la gestión privada puede ayudar a introducir mejores prácticas en el sistema público. Público y privado son necesarios para alcanzar un equilibrio entre eficiencia y equidad. El público puede introducir humanidad en el objetivo de eficiencia, el privado puede poner algo de racionalidad en la búsqueda de la equidad. El dilema privado-público en sanidad es, como en todas partes, un falso dilema. En nuestro país, como en el resto de Europa, no existe el peligro de que la sanidad bascule hacia el predominio del sector privado, como ocurre en Estados Unidos. La tentación parece ser más bien la opuesta: se pone obstáculos a cualquier reforma con el espantajo de la privatización. El asunto es demasiado serio como para ventilarlo a golpe de prejuicios.

Alfredo Pastor, cátedra Iese-Banc Sabadell de Economías Emergentes.

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