Piense en un país donde un 90% de la población tiene cobertura de salud, más del 90% de los pacientes con VIH siguen un régimen farmacológico estable, y 93% de los niños están vacunados contra enfermedades infecciosas comunes, entre ellas el VPH. ¿Adivina dónde está esta tierra encantada de equidad médica? ¿Escandinavia? ¿Costa Rica? ¿Narnia?
Le doy una pista: es en África. Para más precisión: Ruanda.
En mi país natal, la atención de la salud es un derecho garantizado a todos, no un privilegio reservado a ricos y poderosos. Ruanda sigue siendo pobre, pero en los últimos quince años, sus avances sanitarios concitaron atención mundial, y con razón. En 2000, la esperanza de vida al nacer era sólo 48 años; hoy es 67. La ayuda internacional hizo su parte, pero nuestros avances se deben sobre todo a innovaciones no financieras.
Para empezar, Ruanda estableció un modelo de gestión colaborativo y comunitario, que nos permite hacer más con la misma cantidad de fondos. Además, nuestros servidores públicos están orientados a la solución de problemas y exhiben un nivel de ingenio que produjo muchas soluciones locales a diversos desafíos de desarrollo humano, como la seguridad alimentaria y el suministro adecuado de agua potable y vivienda.
Pero tal vez el factor más importante de nuestro impresionante progreso sanitario ha sido la agenda nacional de equidad, que fija objetivos de ayuda a los necesitados y mide el avance hacia su concreción. Desde que implementamos esta estrategia, Ruanda consiguió disminuir el porcentaje de personas que viven en la pobreza extrema desde el 40% de la población en 2000 a 16,3% en 2015.
Aparte de los beneficios obvios, estos avances importan porque, como señaló hace poco UNICEF, la inversión en servicios sociales para niños vulnerables es el doble de efectiva cuando se la dirige a los más pobres. Es decir, Ruanda pudo hacer tanto en tan poco tiempo porque invertimos en los sectores más desfavorecidos y eso aumenta la tasa de rendimiento.
En la búsqueda de la equidad sanitaria, Ruanda priorizó la accesibilidad. En 2016, nuestros programas de cobertura médica alcanzaban a nueve de cada diez ruandeses. La mayoría de la población está inscrita en un programa de salud comunitario conocido como CBHI por su sigla en inglés, que aumentó el acceso a la atención médica de los ciudadanos ruandeses más vulnerables eximiéndolos del pago de aranceles.
Eso llevó a que Ruanda tenga un nivel de cobertura alto según criterios internacionales (algo notable en un país que hace una generación sufrió los horrores del genocidio). Compárese con la situación en Estados Unidos: si bien la Ley de Atención Médica Accesible de 2010 redujo la proporción de estadounidenses sin seguro médico, al mismo tiempo los asegurados tienen que pagar cada vez más por primas y otros gastos no cubiertos. Tal vez a Estados Unidos le convendría adoptar un programa similar al CBHI, para seguir reduciendo las barreras financieras contra el acceso a la atención médica.
Proveer dicho acceso fue un elemento central del diseño del suministro de atención médica de Ruanda, para lo que se apeló al envío de trabajadores de salud comunitarios a las 15 000 aldeas del país. Estos profesionales locales hacen de puntos de conexión con el sistema, que redujo los tiempos de espera y los costos financieros, al tratar a los pacientes en forma directa (a menudo, en sus hogares).
El programa de trabajadores comunitarios también sería útil en Estados Unidos, un país lleno de jóvenes educados que, en esa función, podrían hacer de puentes entre los establecimientos médicos y los pacientes, y mejorar así el capital social de Estados Unidos y su situación sanitaria. Como demuestra la experiencia ruandesa, esos programas no sólo amplían el acceso a la salud, sino que también permiten un abaratamiento de costos, al reducir las hospitalizaciones innecesarias.
Y son probadamente transferibles. Desde 1997, el Brigham and Women’s Hospital de Boston da apoyo a la comunidad VIH+ de esa ciudad, por medio del programa Prevención y Acceso a Atención y Tratamiento (PACT), una iniciativa basada en el modelo de trabajadores comunitarios implementado en las zonas rurales de Haití por Partners In Health, una organización médica sin fines de lucro que integra a esos trabajadores al sistema de atención primaria y mental.
Gracias a esa iniciativa, el seguro público Medicaid ahorró dinero en internaciones, y los gastos de atención hospitalaria se redujeron 62%. Otras ciudades estadounidenses pueden y deben incorporar modelos similares a sus programas de tratamiento de afecciones crónicas.
La innovación fue el punto de partida del renacimiento sanitario ruandés, y el pensamiento progresista lo mantiene andando. Por ejemplo, en todo el país hay centros sanitarios encargados de vacunar y tratar enfermedades que exceden las capacidades de los trabajadores comunitarios de las aldeas, y que han extendido los servicios de obstetricia a la mayoría de las ruandesas.
Para ampliar todavía más el acceso, cada distrito de Ruanda tiene un hospital, y cada región del país tiene un hospital de derivación o de enseñanza con especialistas capaces de manejar casos más difíciles. Algunos hospitales todavía padecen escasez de personal, pero el gobierno trató de cubrir los faltantes mediante una iniciativa que emplea a profesores de más de veinte instituciones estadounidenses para que colaboren con la capacitación de nuestros especialistas clínicos.
En poco más de dos decenios, gracias a las soluciones locales y a la colaboración internacional, Ruanda redujo enormemente la carga de enfermedades sobre su pueblo y economía. A futuro, nuestro objetivo es educar a los líderes del mañana para que sigan ampliando el sistema sanitario equitativo que hemos creado. Esa es la misión de la Universidad para la Equidad Sanitaria Global, una nueva institución con sede en la Ruanda rural, que ha hecho de la justicia, la colaboración y la innovación sus principios rectores.
Como médica ruandesa, participante en la creación del sistema sanitario de mi país desde sus albores, estoy orgullosa de lo que pudimos hacer en tan poco tiempo. No fue magia: fue una fórmula. Por medio de la cooperación global continua, otros países, incluso los desarrollados, pueden aprender cómo aplicarla.
Agnes Binagwaho, a former minister of health of Rwanda, is Vice Chancellor of the University of Global Health Equity. She is a 2017 inductee into the US National Academy of Medicine. Traducción: Esteban Flamini.